Dica do autor: O quadro sugere meningite aguda, pela associação de febre, cefaleia, vômitos e rigidez de nuca. A decisão inicial mais importante é definir se há necessidade de neuroimagem antes da punção lombar ou se a punção pode ser feita imediatamente, sem atrasar o diagnóstico e o tratamento.

• Quando suspeitar de meningite:
  • Febre associada a cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca deve levantar suspeita de meningite.
  • Leucocitose com desvio à esquerda reforça etiologia infecciosa bacteriana.
  • A ausência de déficit focal, papiledema e rebaixamento importante do nível de consciência reduz a suspeita de hipertensão intracraniana com risco imediato de herniação.
• Quando fazer TC antes da punção lombar:
  • A tomografia antes da punção é indicada quando há sinais de maior risco, como déficit neurológico focal, papiledema, crise convulsiva recente, imunossupressão, história de lesão expansiva do sistema nervoso central ou rebaixamento importante do nível de consciência.
  • Rigidez de nuca isolada não é indicação de TC antes da punção.
  • Neste caso, o paciente mantém diálogo organizado, movimenta-se ativamente, não tem déficit focal e não apresenta papiledema.
• Conduta inicial adequada:
  • Se não há indicação de TC prévia, deve-se realizar punção lombar imediata para análise do líquor.
  • Após a punção, deve-se iniciar tratamento empírico sem atraso.
  • Em paciente com 67 anos, é importante cobrir Listeria monocytogenes, por isso a ampicilina deve ser incluída ao esquema.
• Observação técnica:
  • O esquema empírico ideal para meningite bacteriana em idoso geralmente inclui ceftriaxona, vancomicina, ampicilina e dexametasona. Entre as alternativas, porém, a que melhor representa a próxima conduta é a punção imediata seguida de antibioticoterapia com cobertura para Listeria, sem aguardar TC desnecessariamente.

Alternativa A: INCORRETA. A TC de crânio não é a próxima conduta obrigatória nesse paciente, pois não há déficit focal, papiledema, crise convulsiva, imunossupressão ou rebaixamento importante do nível de consciência. Solicitar imagem antes da punção, nesse contexto, atrasaria a confirmação diagnóstica e o início do tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Embora ceftriaxona, vancomicina e dexametasona façam parte do tratamento empírico da meningite bacteriana em muitos adultos, a alternativa propõe aguardar imagem para punção lombar sem indicação clara. Além disso, em paciente com 67 anos, faltaria ampicilina para cobertura de Listeria monocytogenes.

Alternativa C: CORRETA. O paciente tem suspeita de meningite aguda e não apresenta critérios que obriguem TC antes da punção lombar. Assim, a conduta adequada é realizar punção lombar imediata e iniciar tratamento empírico logo em seguida. A presença de idade acima de 50 anos justifica incluir ampicilina para cobertura de Listeria.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar painel viral de líquor para decidir terapia é inadequado diante de suspeita de meningite bacteriana, condição potencialmente fatal e tempo-dependente. O tratamento empírico deve ser iniciado precocemente, sem aguardar exames confirmatórios quando há suspeita clínica relevante.

Resposta: Alternativa C