Dica do autor: A abordagem diagnóstica da hematúria persistente no adulto deve ser sistemática e guiada por fatores de risco, características clínicas e achados laboratoriais iniciais. O primeiro passo é sempre a urina tipo 1, que permite avaliar se há hemácias dismórficas, proteinúria, cilindros ou sinais de infecção. Diante de hematúria macroscópica persistente, principalmente em pacientes com mais de 40 anos, histórico de tabagismo, exposição ocupacional a agentes químicos ou fatores de risco para câncer urotelial, a investigação deve ser completa e não pode se encerrar com ultrassonografia. Nesse contexto, a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste, especialmente com protocolo urotomográfico, é o exame de imagem mais indicado, pois permite visualizar o trato urinário alto com excelente sensibilidade para tumores renais, pielocaliciais e ureterais, além de avaliar espessamentos, massas ou lesões em bexiga que podem passar despercebidas no USG.

Alternativa A: INCORRETA. Em pacientes jovens com hematúria isolada, a principal hipótese diagnóstica não é neoplasia renal, que é rara nessa população. Causas benignas, como hematúria por esforço, litíase ou alterações glomerulares leves (como síndrome de Alport ou doença por lesão mínima), são mais comuns. O raciocínio deve sempre partir da probabilidade clínica e perfil do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. O exame de urina tipo 1 com microscopia óptica de contraste de fase é suficiente para avaliação da morfologia das hemácias, sendo o método indicado para diferenciar hemácias dismórficas (glomerular) de isomórficas (não glomerular). Microscopia eletrônica não é necessária para a rotina diagnóstica da hematúria.

Alternativa C: CORRETA. A TC de abdome e pelve com contraste, especialmente com protocolo urotomográfico, é indicada em casos de hematúria macroscópica persistente, quando a ultrassonografia inicial é normal, e há fatores de risco oncológicos. É um exame que oferece alta sensibilidade para detecção de neoplasias renais, ureterais e vesicais, e compõe, junto à cistoscopia, o eixo central da investigação urológica completa.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de cilindros leucocitários pode indicar nefrites intersticiais, muitas vezes de origem medicamentosa ou infecciosa, mas não é diagnóstico específico de glomerulonefrite autoimune. Além disso, o início de imunossupressão nunca deve ser empírico sem biópsia e diagnóstico bem estabelecido, pois pode mascarar infecções ou tumores.

Alternativa E: INCORRETA. A citologia urinária tem baixa sensibilidade para tumores uroteliais de baixo grau, embora seja mais útil na detecção de tumores de alto grau e carcinoma in situ. Por isso, não deve ser usada como exame de triagem inicial. Sua indicação é mais apropriada em pacientes com alto risco e investigação negativa prévia, ou no seguimento de neoplasias vesicais já diagnosticadas.

Resposta correta: Alternativa C