Dica do autor: Empiema pleural é coleção purulenta no espaço pleural que exige duas intervenções fundamentais: controle da infecção (antibioticoterapia sistêmica) e drenagem efetiva do espaço pleural. O pulo do gato é entender que antibiótico sozinho não resolve pus confinado — precisa esvaziar. Na fase aguda, a drenagem pleural fechada (toracostomia com dreno) é a conduta inicial padrão: permite remoção contínua do material, reexpansão pulmonar e coleta para cultura. Cateteres de pequeno calibre (pigtail) têm boa eficácia em muitas situações, especialmente em fluidos menos viscosos; drenos maiores podem ser necessários se o líquido for muito espesso. Se houver loculações complexas, além da drenagem fechada, considerar uso de fibrinolíticos intrapleurais combinados com DNase ou escalonar para procedimento cirúrgico (VATS/decorticação) se houver falha de drenagem em 48–72 horas ou se o quadro já estiver em fase fibrótica/crônica.

Alternativa A: CORRETA. Drenagem pleural fechada é a conduta mais indicada no empiema pleural agudo. A colocação de tubo de toracostomia (seja pigtail de pequeno calibre ou dreno de maior calibre quando necessário) permite esvaziamento do pus, lavagem eventual do espaço pleural e amostragem para cultivo. É a primeira linha porque é rápida, menos invasiva que cirurgia e efetiva na maioria dos casos quando bem indicada e combinada com antibioticoterapia adequada. Importante monitorar débito, reexpansão pulmonar e sinais de falha para escalonar tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Drenagem pleural aberta com tubo (uma janela torácica aberta) não é a conduta de primeira linha no empiema agudo. Esse procedimento é mais invasivo e reservado para situações específicas, como falha repetida de drenagem fechada, empiemas crônicos, ou quando há necessidade de manejo prolongado e limpeza cirúrgica que não pode ser feita por via fechada. Inicialmente, sempre tentar drenagem fechada e adjuntos (fibrinolíticos, VATS se necessário).

Alternativa C: INCORRETA. Drenagem pleural aberta com ressecção de segmento de costela é exagerada para o empiema agudo típico. Ressecção de costela (ou técnicas radicalizadas de toracostomia) pertence a técnicas cirúrgicas maiores e pouco indicadas como primeira abordagem. Só se pensa em procedimentos mais agressivos quando há doença crônica, fístulas broncopleurais persistentes ou falha de medidas menos invasivas.

Alternativa D: INCORRETA. Não colocar dreno pleural é inadequado no empiema pleural agudo: a presença de pus no espaço pleural impõe drenagem. Exceções são derrames pleurais pequenos, assintomáticos e não complicados, mas quando há empyema documentado, a conduta expectante aumenta risco de piora, septicemia e formação de loculações e fibrothorax.

Alternativa E: INCORRETA. Drenagem pleural fechada sob aspiração contínua não é necessariamente a única forma correta e nem obrigatória inicialmente. A drenagem fechada (com selo d'água) costuma ser suficiente; a aspiração negativa contínua pode ser usada em casos com grande vazamento aéreo ou quando se busca reexpansão rápida, mas não é requisito para todo empiema e pode até aumentar dor e reexpansão excessiva em algumas situações. Logo, a presença da aspiração contínua não é o diferencial que torna a conduta correta por si só.

Resposta: Alternativa A