Dica do autor: Sangramento em mulher pós‑menopausa deve sempre acender o sinal vermelho. O objetivo é afastar lesões endometriais significativas, especialmente câncer. O primeiro passo prático costuma ser a avaliação da cavidade uterina e da espessura endometrial — hoje o pulo do gato é não confiar num único exame isolado: a ultrassonografia transvaginal é ótima para triagem (pausa: endométrio >4 mm em pós‑menopausa costuma justificar investigação adicional), mas a confirmação e o diagnóstico etiológico dependem da visualização direta e da obtenção de material para biópsia. A histeroscopia diagnóstica permite ver a cavidade, localizar pólipos, sinéquias, lesões focalizadas e colher biópsias dirigidas, sendo o padrão-ouro quando se busca causa do sangramento pós‑menopausa. Teste de progestogênio com resultado negativo não dispensa investigação, pois em mulher pós‑menopausa a sensibilidade desse teste é limitada — a ausência de sangramento pode ocorrer por atrofia, mas também não exclui neoplasia. Resumindo: diante de sangramento pós‑menopausa, investigue a cavidade; a histeroscopia diagnóstica é a conduta mais adequada quando for necessária confirmação ou biópsia dirigida.

Alternativa A: INCORRETA. Anticoncepcional combinado com ação antiandrogênica não é a escolha aqui. O uso de contraceptivos hormonais não serve como meio diagnóstico e não é a abordagem inicial em sangramento pós‑menopausa: antes de qualquer terapia hormonal ou contraceptiva é imperativo excluir causas orgânicas, sobretudo malignas. Além disso, aos 49 anos e já com mais de um ano de amenorreia, a paciente configura sangramento pós‑menopausa, situação em que a indicação de anticoncepcionais não se aplica como tratamento do sangramento.

Alternativa B: CORRETA. Histeroscopia diagnóstica é a melhor conduta quando se deseja visualizar a cavidade uterina e obter biópsias dirigidas. É o método que permite identificar pólipos, massas, áreas de endométrio anormal e fazer retirada/biopsia guiada, com maior sensibilidade e especificidade que curetagem cega. Na prática, após avaliação inicial (avaliar hemodinâmica, exame físico e, muitas vezes, ultrassonografia transvaginal), a histeroscopia facilita diagnóstico definitivo e orienta condutas terapêuticas.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia de reposição hormonal não é a resposta para sangramento pós‑menopausa sem investigação prévia. HRT pode, inclusive, provocar sangramento de escape se instituída e só é considerada após excluir lesões endometriais e avaliar riscos/benefícios individuais. Neste caso, antes de qualquer terapia hormonal, é preciso investigar e diagnosticar a causa do sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Curetagem uterina (raspagem cega) já foi pratica comum, mas tem limitações: pode deixar lesões focais não amostradas e oferece menos rendimento que a biópsia dirigida por histeroscopia. Hoje prioriza‑se amostragem dirigida (histeroscopia + biópsia) ou, quando possível, biópsia endometrial por Pipelle em consultório; curetagem cega é opção menor e não é a melhor conduta inicial para investigação completa.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das anteriores" não se aplica porque a histeroscopia diagnóstica (alternativa B) é, de fato, a conduta mais adequada para investigação e confirmação diagnóstica em sangramento pós‑menopausa quando se busca visualizar a cavidade e obter biópsia dirigida.

Resposta: Alternativa B