Dica do autor: O tratamento medicamentoso da gravidez ectópica com metotrexato tem regras claras: é uma opção para pacientes estáveis, com ectopia não complicada (sem sangramento ativo ou ruptura), com boa aderência ao seguimento e sem contraindicações sistêmicas ao MTX (doença hepática/renal grave, doença hematológica, alergia, aleitamento, uso de álcool pesado, entre outras). O pulo do gato é lembrar que o MTX atua sobre trofoblasto em divisão — logo, quanto menor a massa trofoblástica (baixa taxa de hCG e pequena lesão), maior a chance de sucesso. Critérios clássicos que favorecem o tratamento clínico incluem ausência de atividade cardíaca embrionária (presença de batimentos é sinal de maior viabilidade e menor resposta ao MTX), níveis séricos de beta-hCG relativamente baixos (habitualmente < 5.000 mUI/mL é um corte usado para boa resposta, embora existam desvios individuais) e tamanho do saco/hematossalpinge pequeno (geralmente massa anexial < 3,5–4 cm). Além disso, alterações rápidas de hCG no seguimento têm papel diagnóstico e decisório: um aumento muito expressivo de beta-hCG em 48 horas sugere crescimento ativo e menor probabilidade de sucesso com MTX; por outro lado, queda espontânea ou aumento discreto pode indicar que manejo expectante ou MTX podem funcionar. No fim das contas, a decisão também leva em conta fatores clínicos e a disponibilidade para seguimento seriado.

Alternativa A: INCORRETA. Afirmar que somente I e II estão corretas seria aceitar o item I (aumento de hCG > 50% em 48 horas) como critério de inclusão para MTX; isso está errado. Um aumento > 50% em 48 horas demonstra gravidez progressiva e alta atividade trofoblástica, o que diminui muito a chance de sucesso do metotrexato e costuma ser indicativo de tratamento cirúrgico ou, pelo menos, contraindicação ao tratamento medicamentoso. O item II (ausência de atividade cardíaca) é correto, mas não basta para aceitar a alternativa.

Alternativa B: INCORRETA. Esta opção aceita I e IV. De novo, o problema é o item I, que é contrário ao que se busca: um aumento acentuado de beta-hCG em 48 horas é sinal de progressão e inviabiliza o MTX. O item IV (saco gestacional < 3,5 cm) é razoável como critério a favor do tratamento clínico, mas combiná‑lo com o item I torna a alternativa falsa.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui seriam corretos somente III e IV (hCG < 5.000 mUI/mL e saco gestacional < 3,5 cm). Esses dois itens, isoladamente, são de fato critérios favoráveis ao uso de MTX — porém a alternativa descarta o item II (ausência de atividade cardíaca), que também é critério importante. Como a pergunta pede as afirmativas corretas entre I–IV, esta alternativa fica incompleta ao não incluir a II.

Alternativa D: INCORRETA. Aceita I, II e III. Novamente o problema é o item I: aumento de hCG > 50% em 48 horas é sinal de evolução ativa e constitui contraindicação relativa/absoluta ao tratamento medicamentoso. Os itens II e III são corretos isoladamente, mas a presença do I torna a alternativa falsa.

Alternativa E: CORRETA. Somente as afirmativas II, III e IV são corretas. Ausência de atividade cardíaca fetal, beta-hCG menor que cerca de 5.000 mUI/mL e saco gestacional/massa anexial pequena ( 50% em 48 horas indica crescimento ativo e reduz a eficácia do tratamento clínico.

Resposta: Alternativa E