Dica do autor: O esquema FLOT (fluoropirimidina, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel) entrou como referência para tratamento perioperatório/neoadjuvante de adenocarcinomas gástricos e de junção esofagogástrica resecáveis, em pacientes clinicamente com tumor avançado (a partir de cT2) ou com acometimento nodal, desde que sem metástase à distância e com bom desempenho clínico. O pulo do gato é lembrar que a indicação é para doença com intenção curativa: doença localmente avançada ressecável ou potencialmente ressecável que se beneficia de quimioterapia sistêmica pré-operatória para reduzir volume, esterilizar linfonodos e aumentar a chance de ressecção R0. Linfonodos paracárdicos ou cadeias perigástricas são considerados regionais e reforçam a indicação de tratamento perioperatório. Tumores que invadem órgão vizinho por contiguidade (T4b) podem ser ressecáveis en bloc e, quando essa ressecção é factível e com intenção curativa, a abordagem perioperatória é razoável. Por outro lado, a presença de metástase à distância (p.ex., doença hepática) classifica como estágio IV; a estratégia padrão deixa de ser a neoadjuvância com intenção curativa, passando-se a considerar tratamento sistêmico paliativo ou, em cenários muito selecionados de oligometástase sincrônica resecável, estratégias de conversão discutidas caso a caso em equipe multidisciplinar — mas isso não é a indicação rotineira de FLOT neoadjuvante com intenção curativa.

Alternativa A: INCORRETA. Adenocarcinoma Siewert I com linfonodos paracárdicos — esses linfonodos são considerados região peri-esofágica/pericárdica e configuram doença regional, não metástase à distância. Em tumores de junção e esôfago distal com acometimento nodal, o esquema perioperatório/neoadjuvante com FLOT ou abordagem multimodal é indicado em pacientes resecáveis e com bom estado geral.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor na incisura angularis que invade a muscular própria (cT2) sem linfonodos — o critério de inclusão para FLOT contempla tumores clínicos T2 ou superiores e/ou doença nodal. Portanto, um T2N0 em paciente adequado pode ser tratado com perioperatorio com FLOT, sendo essa uma conduta aceita quando a intenção é aumentar chance de controle locorregional e sistêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor Siewert III com invasão esplênica por contiguidade e linfonodos positivos — trata-se de doença localmente avançada (T4b) com acometimento nodal. Se a invasão esplênica é por contiguidade e há possibilidade de ressecção en bloc (gastrectomia com esplenectomia quando indicada), a estratégia perioperatória/neoadjuvante com FLOT é apropriada para tentativa curativa, desde que o paciente seja elegível para cirurgia extensa.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor antral com linfonodos positivos em todas as cadeias perigástricas — acometimento nodal extenso confirma indicação de tratamento sistêmico perioperatório. O objetivo é reduzir carga tumoral e aumentar chance de ressecção R0; portanto, FLOT é indicado em pacientes com capacidade funcional para receber o esquema.

Alternativa E: CORRETA. Tumor Siewert II com metástase única para o lobo esquerdo do fígado — presença de metástase hepática configura doença à distância (estágio IV) e, em regra, afasta a indicação de neoadjuvância com FLOT com intenção curativa padrão. Há situações muito selecionadas de oligometástase em que se discute tratamento multimodal com intenção curativa (quimioterapia sistêmica seguida de ressecção hepática em centros especializados), mas isso não é a conduta rotineira nem a indicação clássica de FLOT neoadjuvante para doença resecável sem metástase. Portanto é a alternativa que NÃO indica neoadjuvância com intenção curativa.

Resposta: Alternativa E