Dica do autor: Em idosos, o risco de AVC está fortemente ligado à presença de fatores cardiovasculares crônicos e modificáveis. O pulo do gato para prevenção é reconhecer que nem todos os fatores têm o mesmo peso: a hipertensão arterial é de longe o principal determinante do risco de acidente vascular encefálico, tanto isquêmico quanto hemorrágico. A pressão arterial elevada promove lesão endotelial, remodelamento vascular, formação de microaneurismas e aterosclerose intracerebral, tornando os vasos mais propensos a oclusão ou ruptura. O controle pressórico, com metas individualizadas considerando fragilidade, comorbidades e tolerância, reduz de forma consistente a incidência de AVE e a mortalidade associada. Em outras palavras: na prática clínica, bater o olho e priorizar o diagnóstico e tratamento da hipertensão no idoso é estratégia de prevenção primária que traz o maior ganho absoluto.

Alternativa A: INCORRETA. O tabagismo é um fator de risco cardiovascular bem estabelecido e multiplicador do risco de AVC por mecanismos que incluem aumento do estado pró‑trombótico, disfunção endotelial e aceleração da aterosclerose. Parar de fumar reduz significativamente o risco ao longo do tempo. No entanto, em termos de impacto absoluto e imediatismo para prevenção de AVE em idosos, o tabagismo tem menor importância relativa que a hipertensão; por isso, não é a resposta considerada a mais importante nesta questão.

Alternativa B: INCORRETA. A dislipidemia, especialmente níveis elevados de LDL, está ligada ao desenvolvimento de aterosclerose e contribui para eventos isquêmicos cardio‑cerebrais quando associada à doença arterial cervical ou intracraniana. A estatina reduz o risco de AVC isquêmico em pacientes com doença aterosclerótica. Ainda assim, o efeito da dislipidemia sobre o risco de AVE é secundário quando comparado ao da hipertensão, que atua tanto em mecanismos isquêmicos quanto hemorrágicos e tem maior impacto na população idosa.

Alternativa C: INCORRETA. O sedentarismo é um fator de risco modificável importante para doenças cardiovasculares e metabólicas, contribuindo indiretamente para o risco de AVC ao favorecer obesidade, hipertensão, dislipidemia e diabetes. Incentivar atividade física regular é parte da estratégia preventiva global, mas, isoladamente, o sedentarismo não tem o mesmo peso direto na etiologia do AVE que a hipertensão arterial.

Alternativa D: CORRETA. A hipertensão arterial sistêmica é o principal fator de risco modificável para acidente vascular encefálico em idosos. É o fator que mais aumenta a probabilidade de AVE, tanto isquêmico quanto hemorrágico. O controle adequado da pressão arterial reduz de forma robusta a incidência de AVE, sendo a medida preventiva de maior impacto na população idosa. Por isso, quando a pergunta pede o fator de risco cujo controle é mais importante, a hipertensão é a resposta correta.

Resposta: Alternativa D