Dica do autor: O ponto chave para diferenciar insuficiência renal aguda pré-renal de necrose tubular aguda (NTA) é entender a fisiologia tubular: na pré-renal há redução do fluxo renal e ativação de mecanismos de retenção de sódio/água (rim “intacto”, respondendo ao estímulo), enquanto na NTA há dano tubular com perda da capacidade de reabsorção e de concentração urinária. Assim, na pré-renal esperamos Na urinário baixo (<20 mEq/L), fração excretória de sódio (FENa) 500–600 mOsm/kg) e razão creatinina urinária/plasmática (UCr/PCr) alta (>40). Na NTA ocorre Na urinário geralmente >40 mEq/L, FENa >2% (ou >1% como limite menos específico), osmolaridade urinária próxima à plasmática (≈300 mOsm/L) e UCr/PCr baixa (<20). No sedimento, a NTA costuma apresentar cilindros granulosos ("muddy brown"), pedaços de epitélio tubular, ao passo que na pré-renal podem aparecer apenas cilindros hialinos. Atenção: diuréticos e doença renal crônica alteram a utilidade do FENa; nesses casos usamos a fração excretória de ureia (FEureia) como alternativa.

Alternativa A: INCORRETA. Na IRA pré-renal o rim retém sódio, então o Na urinário costuma estar baixo, tipicamente 40 mEq/L é mais sugestivo de perda tubular (NTA) ou uso recente de diurético. Logo a alternativa inverte o achado e está errada.

Alternativa B: CORRETA. Na NTA, por dano tubular, a capacidade de concentrar e reabsorver solutos está reduzida, o que leva à queda da razão creatinina urinária/plasmática (UCr/PCr) — valores < 20 são compatíveis com NTA. Esse é um dos parâmetros úteis para distinguir NTA (UCr/PCr baixa) de pré-renal (UCr/PCr alta).

Alternativa C: INCORRETA. Na IRA pré-renal a fração excretória de sódio é baixa, classically 1% (ou >2% em critérios mais conservadores) aponta para injúria tubular (NTA). Portanto afirmar que na pré-renal a FENa >1% é incorreto.

Alternativa D: INCORRETA. Cilindros hialinos são comuns em situações de baixa perfusão renal e concentração de urina — ou seja, na pré-renal — e não são característicos de NTA. Na NTA o sedimento típico é o de cilindros granulosos ("muddy brown"), por células e detritos tubulares.

Alternativa E: INCORRETA. Na NTA a capacidade de concentrar urina está prejudicada, portanto a osmolaridade urinária tende a ficar baixa ou próxima à plasmática (≈300 mOsm/L), e não alta (>500 mOsm/L). Osmolaridade urinária elevada é mais característica de pré-renal.

Resposta: Alternativa B