Dica do autor: A punção lombar é uma ferramenta diagnóstica poderosa quando queremos analisar o líquor: células, proteínas, glicorraquia, pesquisa de microrganismos e citologia. Mas não é um exame de rotina e tem contraindicações importantes — o principal risco é precipitar hérnia cerebral quando há hipertensão intracraniana por lesão expansiva ou obstrução do fluxo liquor. Na prática, há cenários em que a PL é imprescindível para confirmar diagnóstico e conduzir tratamento, e outros em que ela é contraindicada ou de valor limitado. A carcinomatose meníngea (leptomeníngea) é um desses cenários em que a análise do líquor com citologia é praticamente mandatória para estabelecer o diagnóstico, orientar tratamento intratecal e prognóstico. Em contraste, massa intracraniana ou hipertensão intracraniana de causa ocupativa contraindicam a punção sem imagem prévia — e na hidrocefalia o papel da PL varia conforme o tipo (comunicante, obstrutiva, normal pressure), podendo ser diagnóstica/terapêutica em alguns subtipos, mas não é uma indicação absoluta em sentido estrito.

Alternativa A: INCORRETA. Hidrocefalia não é indicação absoluta de punção lombar. Existem diferentes tipos: na hidrocefalia comunicante ou na síndrome da hidrocefalia de pressão normal a punção (ou teste de grande vazamento) pode ter valor diagnóstico e até terapêutico temporário. Já na hidrocefalia obstrutiva, sobretudo quando causada por lesão expansiva ou risco de herniação, a PL é contraindicada. Ou seja, o papel da PL na hidrocefalia depende do contexto e não constitui uma indicação absoluta.

Alternativa B: INCORRETA. Suspeita de neoplasia intracraniana não é indicação absoluta para punção lombar; ao contrário, muitas vezes é contraindicação. Tumores intracranianos com efeito de massa aumentam o risco de herniação após redução súbita da pressão lombar. O diagnóstico de neoplasia primária intracraniana baseia‑se em imagem (TC/RMN) e biópsia/peça cirúrgica; a PL só entra em cena quando há suspeita de disseminação leptomeníngea ou para diagnóstico de tumores hematológicos com comprometimento do líquor, sempre após avaliação de risco e, se indicado, com imagem prévia.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão intracraniana é uma situação complexa: se for secundária a massa expansiva ou obstrução, a punção lombar é contraindicada sem imagem porque pode precipitar herniação. Existe uma exceção clínica importante — a hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri) — em que a PL é diagnóstico (pressão de abertura aumentada) e terapêutica. Porém isso não transforma “hipertensão intracraniana” em uma indicação absoluta, pois a causa da hipertensão deve ser conhecida antes de decidir pela PL.

Alternativa D: CORRETA. A suspeita de carcinomatose meníngea (disseminação neoplásica às leptomeninges) é indicação clara e, na prática, absoluta para punção lombar diagnóstica. A citologia do líquor é o exame definitivo para demonstrar células tumorais, além de avaliar proteínas, glicorraquia e celularidade, informações essenciais para confirmação diagnóstica, estratificação e opções terapêuticas (incluindo terapia intratecal). A sensibilidade da citologia aumenta com amostras repetidas e volume adequado de líquor; a imagem pode sugerir leptomeningealização, mas a confirmação costuma depender do líquor.

Resposta: Alternativa D