Dica do autor: a toxicidade sistêmica por anestésicos locais (TSAL) é uma complicação potencialmente grave, geralmente relacionada a doses elevadas, absorção sistêmica rápida, ou administração intravascular inadvertida do anestésico. A bupivacaína é um dos anestésicos locais mais potentes e lipofílicos disponíveis na prática clínica, com alta afinidade pelos canais de sódio cardíacos, o que explica seu alto potencial cardiotóxico. A dose máxima recomendada de bupivacaína sem vasoconstritor é de 2,5 mg/kg, totalizando 175 mg para um adulto de 70 kg. No entanto, na questão, foram utilizados 40 mL de uma solução a 0,5%, o que corresponde a 200 mg de bupivacaína, ultrapassando assim a dose segura. Além disso, a ausência de vasoconstritor favorece uma absorção mais rápida do anestésico para a circulação sistêmica, aumentando o risco de efeitos adversos neurológicos e cardiovasculares.

Fonte: Criado por IA.

Do ponto de vista celular e farmacocinético, a alta lipossolubilidade da bupivacaína facilita sua difusão através das membranas celulares, incluindo a barreira hematoencefálica, o que justifica os sintomas neurológicos precoces como parestesia, zumbido e convulsões. Esses sinais refletem um bloqueio exagerado dos canais de sódio nos neurônios centrais, levando à disfunção elétrica e excitação paroxística.

Outro aspecto relevante é o papel do pH. Os anestésicos locais são bases fracas e sua eficácia e toxicidade dependem diretamente do equilíbrio entre suas formas ionizada (hidrossolúvel) e não ionizada (lipossolúvel). Em ambientes fisiológicos (pH ~7,4), parte do fármaco permanece não ionizada, podendo atravessar membranas e atingir seu local de ação. No entanto, em situações de acidose, como ocorre em pacientes com hipóxia, sepse ou após convulsões, há maior proporção da forma ionizada, que não atravessa facilmente membranas, mas pode se acumular nos tecidos, especialmente no SNC e no miocárdio, potencializando seus efeitos tóxicos.

Portanto, o entendimento da farmacodinâmica da bupivacaína exige uma análise integrada entre dose, forma farmacêutica, lipossolubilidade, pH do meio, e condição clínica do paciente. Essa interação multifatorial explica por que certos pacientes estão mais suscetíveis à toxicidade mesmo com doses limítrofes.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar da bupivacaína ter, de fato, um alto potencial de toxicidade neurológica e cardíaca, o problema nesta alternativa é afirmar que isso ocorre “mesmo dentro dos limites máximos”, o que não condiz com o caso descrito, pois a dose administrada ultrapassa o limite seguro recomendado. Além disso, a menção à presença de vasoconstritor é inadequada, já que este não foi utilizado no caso.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa apresenta a justificativa mais compatível com o quadro clínico apresentado. A dose de 200 mg excede o limite recomendado de 175 mg, o que, aliado à ausência de vasoconstritor, aumenta a absorção sistêmica. A bupivacaína, por sua alta afinidade pelos canais de sódio, particularmente os cardíacos, pode provocar toxicidade significativa, com risco de arritmias e colapso cardiovascular, principalmente em doses elevadas. Além disso, os sintomas neurológicos iniciais observados são típicos da fase precoce da toxicidade sistêmica.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de correta ao afirmar que a ropivacaína possui menor toxicidade comparada à bupivacaína, principalmente por sua menor lipossolubilidade e menor afinidade pelos canais de sódio cardíacos, essa alternativa não responde à pergunta, que exige a explicação mais plausível para o quadro apresentado com bupivacaína, e não uma comparação com outro fármaco.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir o volume sem considerar o peso do paciente não é uma abordagem segura. A dose tóxica é determinada pela quantidade total de miligramas administrados, e não apenas pelo volume. Além disso, a concentração e a dose total devem sempre ser calculadas com base no peso corporal do paciente, sendo a afirmação da alternativa tecnicamente incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de vasoconstritor, como a adrenalina, reduz a absorção sistêmica dos anestésicos locais ao causar vasoconstrição no local da injeção, o que diminui e não aumenta sua taxa de absorção para a circulação. Logo, essa alternativa contém uma inversão conceitual, tornando-a equivocada do ponto de vista farmacológico.

Resposta: Alternativa B

Referências:

• Malamed SF. Manual de Anestesia Local. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.

• Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill; 2018.

• Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.

• Carvalho JC. Farmacologia dos anestésicos locais. Rev Bras Anestesiol. 2018;68(3):259–265.