Dica do autor: os diuréticos osmóticos, representados principalmente pelo manitol, constituem uma classe distinta dos demais diuréticos porque seu mecanismo de ação não depende de transportadores, receptores hormonais ou enzimas. Eles atuam com base em um princípio físico-químico simples: a osmose. O manitol é uma substância farmacologicamente inerte, que, quando administrada por via intravenosa, é filtrada livremente no glomérulo, mas não sofre reabsorção tubular significativa. Ao permanecer no lúmen tubular, principalmente no túbulo contorcido proximal e na alça descendente de Henle — regiões altamente permeáveis à água — o manitol aumenta a osmolaridade do filtrado tubular. Isso cria um gradiente osmótico desfavorável à reabsorção de água, ou seja, a água é retida no interior do túbulo e excretada na urina. O resultado é uma diurese intensa e rápida, com aumento do volume urinário e leve perda de sódio e outros eletrólitos por arraste.

Essa ação é especialmente útil em contextos clínicos muito específicos, como:

• Hipertensão intracraniana e edema cerebral, onde o manitol reduz o volume intracraniano por deslocamento osmótico de água do cérebro para o plasma.
• Glaucoma agudo de ângulo fechado, para reduzir rapidamente a pressão intraocular.
• Prevenção de lesão tubular aguda em procedimentos com risco de isquemia renal (ex: cirurgia cardíaca ou transplante renal).
• Rabdomiólise ou intoxicações, em que há necessidade de manter fluxo urinário elevado.

Contudo, o uso do manitol não é isento de riscos. Ele pode agravar condições de sobrecarga de volume, como insuficiência cardíaca ou doença renal avançada, já que sua presença no plasma também atrai água para o compartimento intravascular, podendo precipitar edema pulmonar. Por isso, sua administração deve ser cuidadosamente monitorada, avaliando-se função renal, eletrólitos e sinais de congestão. Na prática e nas provas, é fundamental lembrar que o principal local de ação do manitol é o túbulo proximal, e que sua ação não depende da função tubular intacta, o que o diferencia dos demais diuréticos. Seu mecanismo é osmótico e ocorre independentemente de transportadores ou receptores específicos.

Alternativa A: INCORRETA. A alça ascendente de Henle é o local de ação dos diuréticos de alça, como a furosemida, que inibem o cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻. Não é o local nem o mecanismo de ação do manitol.

Alternativa B: INCORRETA. O ducto coletor é onde atuam os diuréticos poupadores de potássio e hormônios como a aldosterona e o ADH. O manitol não age nessa porção, nem altera diretamente a permeabilidade à água.

Alternativa C: CORRETA. O manitol atua no túbulo proximal, aumentando a osmolaridade do filtrado tubular e, com isso, reduzindo a reabsorção de água. Este é o seu principal mecanismo de ação, característico dos diuréticos osmóticos.

Alternativa D: INCORRETA. A inibição da anidrase carbônica é o mecanismo da acetazolamida, que também atua no túbulo proximal — mas por uma via enzimática específica. O manitol não inibe enzimas, seu mecanismo é puramente osmótico.

Alternativa E: INCORRETA. O manitol não provoca vasoconstrição da arteríola aferente. Pelo contrário, ele pode aumentar o fluxo plasmático renal inicialmente. A filtração glomerular se mantém ou aumenta levemente, o que favorece sua excreção e efeito diurético.

Resposta correta: Alternativa 

Referências: 

• Junqueira, L. C., & Carneiro, J. (2013). Histologia Básica. 12ª ed. Guanabara Koogan.

• Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2021). Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier.

• Katzung, B. G. (2021). Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. AMGH.