Dica do autor: Quando o conteúdo herniário ultrapassa por baixo do ligamento inguinal estamos diante de uma hérnia femoral — o clássico “pequeno” defeito que fica inferior ao ligamento inguinal, dentro do canal femoral, imediatamente medial ao feixe vasculonervoso do compartimento femoral. O segredo do reparo eficaz é ancorar o tecido a uma estrutura sólida e de boa resistência: o ligamento pectíneo (ou ligamento de Cooper), que é uma banda fibrosa aderida ao bordo superior do ramo púbico e à superfície do púbis. Técnicas consagradas de reparo de hérnia femoral (por exemplo, abordagens baixas/Lockwood ou a técnica de McVay quando há associação com hérnia inguinal) fazem uso do ligamento pectíneo como ponto de fixação para reduzir tensão e minimizar recidiva. Fique ligado: confundir uma femoral com uma inguinal e suturar para estruturas superficiais (aponeurose do oblíquo externo, por exemplo) aumenta muito o risco de falha; já tentar fixações em estruturas profundas inadequadas pode lesar vasos ou nervos. No fim das contas, para hérnias que passam por baixo do ligamento inguinal, o pulo do gato é o Cooper/ligamento pectíneo.

Alternativa A: INCORRETA. O músculo oblíquo externo e sua aponeurose fazem parte da parede anterior superficial do canal inguinal e são utilizados em reparos de hérnia inguinal (ex.: técnica de Shouldice/Bassini modificada), mas não são ponto de fixação adequado para hérnias femorais que se situam abaixo do ligamento inguinal. Suturar tecido frouxo e superficial tende a deixar reparo sob tensão e com maior chance de recidiva quando o problema é femoral.

Alternativa B: INCORRETA. O músculo oblíquo interno (e o transverso abdominal) participam da parede posterior do canal inguinal e podem ser utilizados na construção do reforço posterior, mas também não são o ponto de ancoragem mais indicado para uma hérnia que emerge por baixo do ligamento inguinal. A técnica mais adequada busca um ponto firme e pélvico — não simplesmente aproximar camadas musculares posteriores — quando o defeito é femoral.

Alternativa C: INCORRETA. O ligamento inguinal é a margem superior do canal femoral; identificar que a hérnia passa por baixo dele é justamente o sinal de que se trata de hérnia femoral. Embora o ligamento inguinal sirva como referência anatômica e seja usado em reparos de hérnia inguinal (conjoint tendon ao ligamento inguinal), ele não é o ponto ideal de fixação primário para uma hérnia femoral: suturar ao ligamento inguinal não resolve o défice do canal femoral e pode deixar o reparo sob tensão ou deslocado.

Alternativa D: CORRETA. O ligamento pectíneo (ligamento de Cooper) é a estrutura de escolha para ancoragem no reparo de hérnia femoral. Trata-se de uma faixa fibrosa bem aderida ao bordo superior do ramo púbico, oferecendo um ponto forte e estável para suturas. Técnicas como McVay (quando há associação inguinal/femoral) ou reparos pelo acesso baixo/Lockwood fazem suturas ao ligamento pectíneo para fechar o canal femoral e reduzir recidiva — por isso é o pulo do gato na situação descrita.

Alternativa E: INCORRETA. O ligamento obturador e a região do canal obturador não são utilizados como ponto de fixação em reparos de hérnia femoral; além de não oferecerem a mesma resistência do ligamento pectíneo, tentativas nessa área aumentariam o risco de lesão de estruturas neurovasculares (nervo obturatório) e não resolveriam o defeito do canal femoral.

Resposta: Alternativa D