Dica do autor: A anemia macrocítica em idosos pode ser causada por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou ambos, como no caso descrito. Essas duas vitaminas participam de reações metabólicas entrelaçadas, essenciais para a síntese de DNA, especialmente em tecidos com alta taxa de renovação, como a medula óssea.

Contudo, apesar da semelhança na apresentação hematológica (anemia macrocítica, neutrófilos hipersegmentados), há uma diferença crítica entre as manifestações clínicas das duas deficiências:

A deficiência de ácido fólico não cursa com manifestações neurológicas.

Já a deficiência de vitamina B12 pode causar lesões neurológicas irreversíveis, como neuropatia periférica, alterações cognitivas e degeneração subaguda combinada da medula espinhal.

Quando se administra folato isoladamente em um paciente com deficiência combinada, ocorre uma melhora rápida do quadro hematológico, mascarando a anemia e “camuflando” a persistência da deficiência de B12. Com isso, o diagnóstico pode ser adiado, enquanto as lesões neurológicas continuam a evoluir silenciosamente, até se tornarem irreversíveis.

Por isso, em todo paciente com anemia macrocítica e suspeita de deficiência mista, a vitamina B12 deve ser corrigida primeiro (ou simultaneamente com o folato). Essa conduta é consenso em diretrizes clínicas e protocolos de atenção ao idoso.

Alternativa A: INCORRETA. O folato não interfere na absorção de ferro, tampouco aumenta sua competição. Ferro e folato têm mecanismos de absorção distintos e essa associação não reflete risco clínico relevante.

Alternativa B: INCORRETA. O folato não dificulta a metabolização da B12 no fígado. As vias metabólicas dessas vitaminas são interdependentes, mas o folato não atrapalha a ativação intracelular da cobalamina.

Alternativa C: INCORRETA. A homocisteína é metabolizada tanto por vitamina B12 quanto por folato, mas o folato não bloqueia sua recaptação neuronal. Essa explicação não tem embasamento fisiopatológico.

Alternativa D: INCORRETA. O folato não induz apoptose de células hematopoiéticas. Pelo contrário: ele corrige o defeito na síntese de DNA, melhorando a proliferação medular — o problema é que isso pode mascarar a persistência da deficiência de B12, sem resolver os sintomas neurológicos.

Alternativa E: CORRETA. A reposição isolada de folato corrige a anemia, mas não impede a progressão das lesões neurológicas da deficiência de vitamina B12, que podem se tornar irreversíveis se o tratamento for atrasado. Por isso, é fundamental repor B12 antes ou junto com o folato em pacientes com deficiência mista.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.