Dica do autor: O caso descreve um infarto pulmonar hemorrágico, uma lesão característica que ocorre em situações de embolia pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva prévia. A descrição macroscópica — área triangular, vermelho-escura e periférica — é típica, já que o infarto se localiza geralmente nas bases pulmonares, com base voltada para a pleura e ápice apontando para o hilo pulmonar. Histologicamente, o achado de necrose isquêmica dos alvéolos com extravasamento de hemácias e congestão vascular traduz a combinação de obstrução arterial (por tromboembolismo) e hiperemia passiva decorrente da falência ventricular esquerda, que impede o adequado retorno venoso pulmonar. Diferentemente de outros órgãos, o pulmão possui dupla irrigação (artéria pulmonar e artérias brônquicas), o que normalmente protege contra infartos; no entanto, quando há obstrução arterial pulmonar associada à congestão venosa por ICC, essa compensação falha, levando à necrose hemorrágica do parênquima. O sangue extravasa para os alvéolos por lesão do endotélio e aumento da pressão capilar, formando o infarto hemorrágico típico.

Alternativa A: INCORRETA. A via fibrinolítica alveolar atua na dissolução de coágulos, mas não é a principal responsável pela necrose e hemorragia observadas. A lesão descrita resulta de isquemia com congestão passiva, não de lise fibrinolítica excessiva.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o colapso bronquiolar e infecções possam ocorrer em pulmões congestos, o achado de necrose isquêmica triangular e congestão com extravasamento hemorrágico indica um processo embólico vascular, e não infeccioso primário. A necrose alveolar difusa também não é o padrão descrito.

Alternativa C: INCORRETA. A embolia paradoxal envolve êmbolos venosos que atingem a circulação sistêmica através de um shunt cardíaco (como forame oval patente), podendo causar eventos isquêmicos sistêmicos, como AVC, mas não justifica um infarto hemorrágico pulmonar, já que o êmbolo não retornaria ao pulmão por essa via.

Alternativa D: CORRETA. A obstrução de ramo médio da artéria pulmonar, somada à congestão venosa crônica por insuficiência cardíaca, impede que as artérias brônquicas realizem a compensação habitual, levando à necrose isquêmica e extravasamento hemorrágico. Isso caracteriza o infarto pulmonar hemorrágico, exatamente como descrito no caso.

Alternativa E: INCORRETA. A embolia séptica causa lesões pulmonares com necrose e supuração focal, geralmente com infiltrado neutrofílico e microabscessos. Embora possa ocorrer hemorragia, não é o mecanismo mais compatível com o quadro anatômico e histórico de insuficiência cardíaca apresentados.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças, de Vinay Kumar, Abul K. Abbas e Jon C. Aster

• Patologia, de Luiz Carlos Uchôa Junqueira e José Carneiro

• Patologia: Bases Clinicopatológicas da Medicina, de Emanuel Rubin e Howard Reisner