Dica do autor: Vamos aproveitar a questão para revisar os sangramentos da segunda metade da gestação:  

- Placenta prévia:

• Fatores de risco: o principal deles é a cesariana prévia. No entanto, procedimentos uterinos prévios, endometrite, multiparidade, além de causas de sobredistensão também são fatores de risco.
• Quadro clínico: sangramento vermelho vivo, indolor, recorrente e progressivo.  
• Diagnóstico: é ultrassonográfico e só pode ser realizado após 28 semanas.
• Conduta: realizada conduta expectante na maioria das gestações abaixo de 37 semanas. Após o termo, a conduta geralmente consiste na realização de parto cesáreo (placenta prévia total é indicação absoluta), mesmo quando há placenta prévia parcial ou inserção baixa.
• Complicações: pode cursar com HPP (hemorragia pós parto), infecções puerperais, parto pré termo e, principalmente, o acretismo placentário.

- Descolamento prematuro de placenta: 

• Fatores de risco: o principal é a hipertensão arterial (principalmente o descontrole pressórico na gestação). Outras causas importantes são as mecânicas e o uso de drogas lícitas e ilícitas (tabagismo, álcool, cocaína).
• Quadro clínico: sangramento vaginal escuro, abundante, associado à dor e hipertonia uterina.
• Diagnóstico: clínico, sem necessidade de complementação com exames.
• Conduta: interrupção imediata da gestação pela via mais rápida (geralmente cesárea). A realização de amniotomia é recomendada para diminuir a pressão intrauterina e com isso reduzir a velocidade do descolamento.
• Complicações: a morte fetal ocorre em aproximadamente 90% dos casos, enquanto a morte materna chega a quase 5%. Além disso, outras complicações importantes são a CIVD, o útero de Couvelaire (atonia extrema, devido à infiltração de sangue no miométrio) e a síndrome de Sheehan (necrose hipofisária).

- Rotura uterina: 

• Fatores de risco: cesáreas prévias , indução do parto (principalmente com misoprostol), desproporção cefalopélvica, manobra de Kristeller.  
• Quadro clínico: além da dor, que geralmente é importante e desproporcional ao exame físico, podem ocorrer sinais clássicos no exame físico. Os sinais de iminência de rotura são os de Bandl (ou sinal da ampulheta) e Frommel (desvio anterior do útero, devido ao estiramento dos ligamentos redondos). Já os sinais de rotura propriamente dita são os de Clark (enfisema subcutâneo) e o de Reasens (subida da apresentação fetal)
• Diagnóstico: clínico.
• Tratamento: realização de parto cesáreo de emergência, com realização da rafia da lesão, se possível, ou histerectomia a depender do tamanho da lesão e gravidade do quadro. 

- Rotura de vasa prévia:

• Condição rara na gestação, em que os vasos provenientes do cordão umbilical se implantam na zona marginal da placenta, e ficam desprotegidos, em contato direto com as membranas ovulares. Quando ocorre a corioamniorrexe, seja de forma espontânea ou artificial, pode ocorrer rotura. O quadro clínico típico é de sangramento imediatamente após a amniotomia com deterioração fetal rápida.

- Rotura do seio marginal:

• No periparto, podem ocorrer pequenas roturas no seio marginal, provocando quadro clínico muito semelhante ao da placenta prévia, porém, na ultrassonografia a placenta é normoposicionada. O sangue é materno e normalmente não há gravidade e não impacta nos batimentos cardíacos fetais. 

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A placenta prévia, embora também provoque sangramento vaginal, é indolor, recorrente e progressivo.

Alternativa B: INCORRETA. O quadro clínico típico é de sangramento imediatamente após a amniotomia ou amniorrexe espontânea com deterioração fetal rápida. Não há relato de amniorrexe no enunciado. Além disso, a deterioração é apenas fetal, sem sintomas maternos. 

Alternativa C: INCORRETA. Na rotura do seio venoso ou seio marginal há quadro clínico muito semelhante ao da placenta prévia, porém, na ultrassonografia a placenta é normoposicionada. O sangue é materno e normalmente não há gravidade e não impacta nos batimentos cardíacos fetais.

Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta HAC, com pico pressórico no momento da admissão, queixa de sangramento vaginal, dor abdominal de início súbito, tônus uterino aumentado e BCF limítrofe. Quadro bem sugestivo de DPP e a conduta é a resolução imediata da gestação. 

Resposta: Alternativa D.