Dica do autor: O pulo do gato para saber indicação de cirurgia bariátrica é bater o olho em dois eixos: o IMC e a presença de comorbidades graves relacionadas à obesidade. Em termos práticos, cirurgia é indicada para IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC 35–39,9 kg/m2 quando coexistem comorbidades clinicamente relevantes e potencialmente melhoráveis com perda de peso (diabetes tipo 2 com difícil controle, apneia obstrutiva do sono grave, hipertensão arterial refratária, doença articular incapacitante, doença cardiovascular isquêmica significativa, esteato-hepatite mais avançada, entre outras). Além disso, antes de operar, a equipe multidisciplinar deve avaliar com cuidado aspectos psiquiátricos: transtornos psiquiátricos graves e não controlados (p.ex. depressão grave sem tratamento, psicoses ativas, transtornos alimentares não estabilizados, transtorno obsessivo-compulsivo grave sem adesão ao tratamento) podem representar contraindicação ou exigir controle prévio intensivo. Ou seja: comorbidade relacionada à obesidade que aumenta risco/benefício favorece a cirurgia; doenças psiquiátricas graves e sem controle geralmente não são indicação — muitas vezes são motivo para segurar a cirurgia até estabilização.

Alternativa A: INCORRETA. Infertilidade por si só raramente aparece como indicação formal para cirurgia bariátrica. No entanto, a obesidade tem papel causal em infertilidade feminina e masculina, e perda de peso pode melhorar respostas ovulatórias e resultados reprodutivos. Apesar disso, nas diretrizes, infertilidade não é listada como comorbidade-cardinal que, isoladamente, justifique cirurgia em IMC 35–39,9; é um benefício esperado, mas não a principal justificativa clínica. Logo, não é a melhor resposta para a pergunta.

Alternativa B: INCORRETA. Doença arterial coronariana (DAC) é uma comorbidade cardiometabólica grave e aumenta o ganho clínico esperado com perda de peso, reduzindo risco cardiovascular e melhora de fatores de risco. Em pacientes com IMC 35–39,9 e DAC significativa, a presença dessa comorbidade costuma ser considerada indicativa de cirurgia, desde que o risco cirúrgico seja avaliado e otimizado. Portanto, DAC seria uma indicação, não a exceção pedida pela questão.

Alternativa C: INCORRETA. Doença hemorroidária é sintoma frequente em pacientes obesos, mas, isoladamente, não é considerada comorbidade grave que justifique cirurgia bariátrica. Ainda assim, na prática, hemorroidas não figuram entre as principais condições que orientam indicação cirúrgica por obesidade; contudo, por serem benignas e não contraindicar a cirurgia, não são o alvo da formulação da questão, que buscava a comorbidade que claramente NÃO consta como indicativa — e há alternativas mais claras para essa exclusão.

Alternativa D: CORRETA. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) grave entra na categoria de transtornos psiquiátricos que exigem atenção especial. Transtornos psiquiátricos graves e não controlados são, em geral, contraindicação ou sinal vermelho para proceder com cirurgia bariátrica até que o quadro esteja estabilizado e haja garantia de adesão ao seguimento. Ou seja: TOC grave não é uma comorbidade que indique proceder à cirurgia; ao contrário, pode impedir ou postergar a cirurgia até intervenção e controle adequados. Por isso essa alternativa é a resposta pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. Esteatose hepática moderada é uma manifestação comum do espectro da doença hepática gordurosa relacionada à obesidade. Embora esteatose simples isolada nem sempre seja indicação por si só, formas mais avançadas (esteato-hepatite, fibrose significativa) são consideradas comorbidades relevantes que aumentam a indicação de cirurgia em pacientes com IMC 35–39,9. Portanto a esteatose hepática, dependendo da gravidade, costuma ser entendida como comorbidade relacionada à obesidade que favorece indicação, não a exceção absoluta que a questão procura.

Resposta: Alternativa D