Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que a assimetria no volume testicular aponta para uma causa gonadal unilateral. Em pré‑adolescentes e crianças, testículo pré‑puberal tem volume ≤3 ml; volumes >3 ml indicam início de maturação testicular. Quando a puberdade é por ativação central do eixo hipotálamo‑hipófise‑gônadas, o aumento testicular costuma ser bilateral e simétrico, com elevação de LH/FSH (especialmente observável após estímulo com GnRH). Já a puberdade periférica (independente de gonadotrofinas) pode ser causada por tumor testicular produtor de andrógeno (por exemplo, tumor de células de Leydig) — aí você vê apenas o testículo afetado maior, virilização e LH/FSH baixos por retroalimentação. As causas adrenais (tumor cortical, hiperplasia adrenal) elevam androgenios suprarrenais, com virilização, mas normalmente sem aumento testicular unilateral; testes permanecem pré‑puberais. A pubarca idiopática é um quadro benigno de pelos pubianos isolados sem progressão gonadal — testículos e genitália não mudam de forma relevante. Em prática: teste inicial inclui dosar testosterona, LH/FSH (basal e/ou pós‑GnRH), hormônios adrenais (DHEA‑S), ultrassonografia escrotal e, conforme o caso, marcadores tumorais (β‑hCG, AFP). Fique ligado: criança com um testículo grande e outro pequeno = pensar em tumor testicular até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Na puberdade precoce central (gonadotrópica) há ativação do eixo H‑P‑G e espera‑se aumento testicular bilateral e simétrico (>3 ml), além de elevação de LH/FSH (ou resposta aumentada ao GnRH). O quadro descrito mostra aumento apenas de um testículo (6 ml) com o outro permanecendo pré‑puberal (1 ml), o que afasta a forma central.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor do córtex suprarrenal provoca produção de andrógenos (ou cortisol), levando à virilização, mas não causa aumento testicular unilateral: os testículos geralmente permanecem de tamanho pré‑puberal, pois a fonte do excesso androgênico é suprarrenal. Além disso, marcadores adrenais (por exemplo DHEA‑S elevado) e imagem de adrenais seriam esperados.

Alternativa C: INCORRETA. Pubarca precoce idiopática refere‑se a aparecimento isolado de pelos pubianos sem outras mudanças puberais significativas (genitália e testes preservados) e sem crescimento testicular assimétrico. Aqui há estádio genital G3 e um testículo já com 6 ml — não é apenas pubarca isolada.

Alternativa D: CORRETA. Tumor de testículo direito (por exemplo tumor de células de Leydig) explica perfeitamente o achado: puberdade periférica por produção local de testosterona, com aumento do testículo acometido (6 ml) e manutenção do testículo contralateral pré‑puberal (1 ml). Nesse cenário espera‑se supressão de LH/FSH pela retroalimentação e sinais de virilização. A conduta é investigar com ultrassom escrotal, dosagem de testosterona, LH/FSH, β‑hCG, AFP e, confirmando lesão, cirurgia (orchiectomia parcial ou total conforme tamanho/etiologia).

Alternativa E: INCORRETA. Hiperplasia adrenal virilizante (CAH) causa excesso de andrógenos de origem suprarrenal com virilização progressiva, mas não provoca aumento unilateral marcado de um testículo. Em pacientes com CAH crônica podem surgir nódulos testiculares (restos adrenais testiculares), porém são raros em crianças tão jovens e, quando presentes, costumam ser bilaterais e associados a história/alterações laboratoriais típicas de CAH (17‑OH progesterona alterada), o que não é sugerido pelo caso.

Resposta: Alternativa D