Dica do autor: Na radiologia de tórax/abdome em ortostase, o achado-chave para identificar pneumoperitôneo é a presença de ar livre no espaço subdiafragmático, observada como uma área radiolúcida (escura) sob o diafragma, geralmente mais evidente abaixo do diafragma direito. Isso ocorre porque o ar livre sobe e fica em contato com a superfície diafragmática quando o paciente está em pé. Clinicamente, pneumoperitôneo traduz perfuração de víscera oca até prova em contrário — é uma emergência cirúrgica que exige reconhecimento rápido, jejum, hidratação venosa, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e avaliação cirúrgica imediata. Outros sinais radiológicos (níveis hidroaéreos, opacificação difusa por líquido, deslocamento ou elevação diafragmática com conteúdo herniário) têm características próprias que permitem diferenciar essas situações à batida de olho.

Alternativa A: INCORRETA. Nível hidroaéreo é visto quando há acúmulo de líquido e ar dentro de alças intestinais dilatadas, formando uma linha reta horizontal que separa as duas fases. Na radiografia apresentada o destaque é uma imagem radiolúcida subdiafragmática, não níveis em alças; não há padrão de alças dilatadas com vários níveis, portanto não se trata de obstrução intestinal típica.

Alternativa B: INCORRETA. Ascite costuma produzir um aumento difuso da opacidade abdominal com perda da diferenciação das alças, distribuição central das alças e um nível geral de apagamento, sem criar uma faixa radiolúcida nítida abaixo do diafragma. A imagem de ar sob o diafragma é oposta ao que se espera em ascite; logo, essa alternativa não explica o achado radiológico.

Alternativa C: INCORRETA. Hérnia diafragmática (p. ex. de Morgagni) pode mostrar conteúdo abdominal no tórax ou elevação focal do diafragma, às vezes com níveis hidroaéreos intratorácicos se houver alça herniada. Contudo, aqui o achado predominante é ar livre subdiafragmático sem contorno visceral herniado e sem deslocamento focal do diafragma, de modo que a explicação por hérnia não se sustenta.

Alternativa D: CORRETA. Pneumoperitôneo se apresenta como ar livre subdiafragmático em paciente em ortostatismo — a imagem radiolúcida abaixo do diafragma é clássica. Esse achado é altamente sugestivo de perfuração de víscera oca (úlcera perfurada, perfuração diverticular, isquemia intestinal com perfuração etc.) e exige medidas urgentes: suporte hemodinâmico, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro e avaliação cirúrgica imediata. Ou seja: bater o olho e saber que ar abaixo do diafragma = alarme vermelho.

Resposta: Alternativa D