Dica do autor: A combinação de marcha atáxica (especialmente sensitiva, com perda de propriocepção e reflexos diminuídos) com anemia macrocítica franca (Hb 7,2 g/dl; VCM 125 fl) e elevação marcante da DHL aponta forte para anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 (cobalamina). Na megaloblástica há falha na maturação nuclear das células hematopoiéticas, gerando glóbulos vermelhos grandes, hipersegmentação de neutrófilos, eritropoiese ineficaz e hemólise intramedular — responsáveis pela elevação acentuada da LDH e aumento da bilirrubina indireta. Neurologicamente, a deficiência de B12 causa degeneração combinada subaguda das colunas posteriores e trato córtico‑espinhal, traduzindo‑se por parestesias, perda de vibração/propriocepção e marcha atáxica sensitiva. O pulo do gato na clínica é relacionar o padrão laboratorial (VCM alto + LDH muito elevada) com causas de má absorção ou perda de fator intrínseco: doença do íleo terminal (p. ex. doença de Crohn/ileíte regional) e gastrite atrófica autoimune (anemia perniciosa) são duas causas clássicas de deficiência de B12. Em contrapartida, doenças restritas ao cólon (retocolite ulcerativa) raramente causam déficit de cobalamina, e ressecções limitadas ao jejuno também não costumam comprometer a absorção de B12, que ocorre no íleo terminal e depende do fator intrínseco gástrico.

Alternativa A: INCORRETA. "II e IV" junta gastrite atrófica (II) — que de fato é causa clássica de deficiência de B12 por perda do fator intrínseco — com ressecção de parte do jejuno (IV), que isoladamente não é uma causa típica de deficiência de B12, pois a absorção da cobalamina ocorre no íleo terminal. A menos que a ressecção envolva o íleo terminal ou haja síndrome do intestino curto com repercussão ampla na absorção, apenas retirar jejuno não gera o quadro descrito. Portanto a combinação indicada na alternativa A não explica adequadamente os achados.

Alternativa B: CORRETA. "I e II" combina ileíte regional (doença de Crohn afetando o íleo terminal) e gastrite atrófica (anemia perniciosa). Ambas são causas bem reconhecidas de deficiência de vitamina B12: a ileíte regional prejudica o local de absorção da cobalamina e a gastrite atrófica impede a produção de fator intrínseco necessário para sua absorção. Juntas explicam perfeitamente a tríade clínica‑laboratorial: anemia macrocítica grave, elevação importante de LDH por eritropoiese ineficaz/hemólise intramedular e sinais neurológicos de envolvimento das colunas posteriores com marcha atáxica.

Alternativa C: INCORRETA. "I e III" associa ileíte regional (correta como causa de déficit de B12) com retocolite ulcerativa (III). A retocolite ulcerativa é doença colônica; por si só não compromete a absorção de cobalamina no íleo terminal, portanto não contribui para o quadro descrito. Assim, embora I seja apropriado, III não fecha o diagnóstico diferencial para anemia megaloblástica com marcha atáxica.

Alternativa D: INCORRETA. "I e IV" junta ileíte regional (correto) com ressecção de parte do jejuno. Como explicado, a ressecção do jejuno isoladamente costuma preservar a absorção de B12; somente ressecções que atinjam o íleo terminal (ou artérias que o irrigam) costumam provocar deficiência da vitamina. Logo, a dupla não é a melhor explicação para o quadro apresentado, já que apenas I seria relevante.

Alternativa E: INCORRETA. "II e III" combina gastrite atrófica (correta) com retocolite ulcerativa (incorreta para deficiência de B12). A presença de gastrite atrófica explicaria o achado, mas a retocolite não adiciona justificativa prática — ou seja, a associação proposta não é a mais coerente para justificar ambos os sinais (neurológicos e laboratoriais) como provenientes de deficiência de vitamina B12 em dois pacientes distintos.

Resposta: Alternativa B