DISCORDÂNCIA DO GABARITO OFICIAL

Dica do autor: A anticoagulação na fibrilação atrial (FA) deve sempre ser conduzida com base em uma estratificação criteriosa do risco tromboembólico, que tradicionalmente era feita pelo escore CHA₂DS₂-VASc. No entanto, segundo a nova diretriz da European Society of Cardiology (ESC 2024), houve uma atualização relevante: foi proposto o uso do escore CHA₂DS₂-VA, que exclui o sexo feminino como critério isolado. Essa mudança veio após estudos demonstrarem que ser mulher, por si só, não aumenta o risco de AVC — o risco só se eleva quando há idade avançada e/ou outros fatores clínicos associados.

A nova versão do escore mantém os demais critérios:

• C: insuficiência cardíaca / disfunção de VE = 1 ponto

• H: hipertensão arterial = 1 ponto

• A₂: idade ≥75 anos = 2 pontos

• D: diabetes mellitus = 1 ponto

• S₂: AVC ou AIT prévios = 2 pontos

• V: doença vascular (IAM, DAOP, ateromatose de aorta) = 1 ponto

• A: idade entre 65 e 74 anos = 1 ponto

Assim, a indicação de anticoagulação plena fica muito mais clara:

• CHA₂DS₂-VA = 0: não anticoagular.

• CHA₂DS₂-VA = 1: considerar anticoagulação.

• CHA₂DS₂-VA ≥ 2: anticoagulação plenamente indicada.

É fundamental lembrar também que, na FA valvar (estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar metálica), o único anticoagulante recomendado é a varfarina (Marevan). Já nos demais casos (FA não valvar), os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferenciais, como apixabana, rivaroxabana, dabigatrana ou edoxabana. Além disso, a aspirina (AAS) não tem mais papel na prevenção de AVC em FA, exceto em situações específicas de doença coronariana.

Alternativa A: CORRETA.
Alisson tem 45 anos, FA paroxística e nenhum fator de risco adicional, ou seja, CHA₂DS₂-VA = 0. Nesse caso, não há indicação de anticoagulação no momento. A conduta correta é apenas o acompanhamento clínico e reavaliação periódica. Esta alternativa está correta e alinhada às diretrizes mais atuais.

Alternativa B: INCORRETA.
Sandra apresenta FA paroxística e possui quatro fatores de risco:

• Hipertensão arterial (1 ponto)

• Diabetes mellitus (1 ponto)

• Idade entre 65–74 anos (1 ponto)

• Doença vascular (IAM prévio) (1 ponto)

CHA₂DS₂-VA = 4 pontos, o que configura alto risco tromboembólico, com indicação formal de anticoagulação plena.
A conduta de manter apenas o AAS é inadequada e ultrapassada. Estudos demonstram que o AAS não oferece proteção efetiva contra AVC em pacientes com FA, e ainda aumenta o risco de sangramentos. Assim, essa alternativa representa uma conduta incorreta e desatualizada.

Alternativa C: CORRETA. Augusto tem 84 anos, com AVC prévio e FA persistente. Ele tem:

• Idade ≥75 anos (2 pontos)

• AVC prévio (2 pontos)

CHA₂DS₂-VA = 4 pontos.

A anticoagulação está plenamente indicada, e o uso de apixabana 5 mg 2x/dia está correto, considerando que ele não apresenta nenhum dos três critérios de ajuste de dose (idade ≥80, creatinina ≥1,5 mg/dL e peso ≤60 kg). Portanto, esta alternativa está correta.

Alternativa D: CORRETA. Marcela é portadora de prótese valvar metálica, o que a coloca no grupo de FA valvar. Nesses casos, a anticoagulação deve obrigatoriamente ser feita com varfarina (Marevan), com controle rigoroso de INR. No início, o controle deve ser semanal, e, após estabilização, pode ser feito mensalmente. Os DOACs são contraindicados nesse contexto. Portanto, a conduta está correta e alinhada às diretrizes.

Alternativa E: CORRETA. Wagner tem FA com alta resposta ventricular, e múltiplos fatores de risco:

• Diabetes mellitus

• Hipertensão

• Doença arterial periférica

Ou seja, CHA₂DS₂-VA ≥ 3. Antes de qualquer tentativa de cardioversão elétrica ou farmacológica, deve-se iniciar anticoagulação com enoxaparina (1 mg/kg 2x/dia) ou anticoagulante oral direto, para prevenir tromboembolismo pós-cardioversão. A conduta está correta.

Diante do exposto, a alternativa que trouxe uma conduta incorreta é a B. 

Resposta: Alternativa B, porém gabarito oficial trouxe resposta alternativa C.

Nota: discordamos do gabarito oficial, conforme explicação supracitada.