Dica do autor: A fissura anal crônica costuma estar associada a hipertonia e/ou espasmo do esfíncter anal interno, com isquemia local que impede a cicatrização. O alvo do tratamento cirúrgico é reduzir essa pressão basal do esfíncter interno de forma controlada para permitir reparo da úlcera. Antes de operar, sempre esgotar terapêuticas médicas (cremes nitrato ou bloqueadores de canal de cálcio tópicos, botox) por tempo adequado; a cirurgia entra quando há falha dessas medidas ou dor e sangramento persistentes. A esfincterotomia lateral interna (ELI) é considerada o padrão-ouro para fissura crônica refratária: trata a causa (hipertonia do esfíncter interno), tem alta taxa de cicatrização e baixa taxa de recidiva. A técnica deve ser cuidadosa para não comprometer o esfíncter externo: faz-se secção parcial do músculo interno, geralmente até o nível da linha pectínea/dentada, sem provocar seção extensa do músculo externo. A escolha do local lateral (em geral direita ou esquerda lateral) evita intervir na linha média posterior — onde a vascularização é pior e a ferida costuma ser mais fibrosada — e diminui risco de complicações. Dilatação anal instrumental ou manual caiu em desuso por maior risco de incontinência. Alternativas cirúrgicas como fissurectomia com avanço de retalho (retalho cutâneo ou mucoso) têm papel em fissuras recorrentes ou quando já há esfincterotomia prévia, sendo opção em situações selecionadas, não sendo descartadas por simples receio de contaminação do retalho quando técnica e antisepsia são adequadas.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação manual dos esfíncteres foi usada historicamente, mas apresenta risco relevante de lesão do complexo esfincteriano e consequente incontinência fecal. Além disso, os resultados a longo prazo são inferiores aos da esfincterotomia lateral interna. Por isso não é o procedimento de escolha hoje em dia.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da alternativa A — também incorreta pelo mesmo motivo: dilatação não preserva adequadamente a função esfincteriana e tem maior risco de efeitos adversos, não sendo indicada como primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que a esfincterotomia deve ser sempre na região posterior é equivocada. Na prática a esfincterotomia costuma ser lateral (por isso o nome esfincterotomia lateral interna) justamente para evitar a área posterior que é a localização comum da fissura e que tem tecido mais fibrosado e pior vascularização. Fazer a secção na linha média posterior aumentaria risco de problemas de cicatrização locais e não é a conduta padrão.

Alternativa D: INCORRETA. A fissurectomia com rotação/avanço de retalho é uma alternativa válida, especialmente em fissuras recorrentes, falha de esfincterotomia prévia ou quando se quer preservar o esfíncter. Não é contraindicada simplesmente por risco de contaminação do retalho; quando bem indicada e executada com técnica adequada tem bons resultados. Portanto a afirmação de que "não é a melhor conduta pelo risco de contaminação" é simplista e incorreta.

Alternativa E: CORRETA. A esfincterotomia lateral interna é o procedimento de escolha para fissura anal crônica refratária, por reduzir de forma controlada o tônus do esfíncter anal interno, melhorar a perfusão local e permitir cicatrização, com altas taxas de sucesso e taxas aceitáveis de complicações quando bem indicada e realizada. A técnica busca seccionar apenas parte do esfíncter interno, preservando o externo, e costuma ser feita lateralmente.

Resposta: Alternativa E