Dica do autor: A hipertensão em pacientes submetidos à hemodiálise crônica é um desafio comum e multifatorial, relacionada principalmente a:

• hipervolemia persistente,
• adaptação hemodinâmica à diálise,
• atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
• disfunção endotelial e inflamação crônica.

O ajuste do peso seco é a primeira e mais importante intervenção para controle pressórico nesse grupo, pois sobrecarga volêmica entre sessões é um dos principais gatilhos de hipertensão dialítica. Além disso, o uso de fármacos anti-hipertensivos deve ser individualizado, considerando fármacos com benefícios cardiovasculares comprovados e segurança no contexto dialítico.

Os IECA ou BRA, embora tradicionalmente usados com cautela em DRC avançada, podem e devem ser utilizados com monitoramento adequado mesmo em pacientes em diálise, especialmente quando há hipertensão persistente e evidências de sobrecarga cardiovascular. Eles mantêm efeito antiproteinúrico e proteção miocárdica, além de contribuir para o remodelamento vascular, sendo considerados opções válidas e seguras, desde que haja monitoramento do potássio e do estado volêmico.

Alternativa A: INCORRETA. Embora betabloqueadores (como atenolol) possam ser úteis na doença cardiovascular associada à DRC, não são a droga preferencial isolada para todos os dialíticos. No caso de hipertensão refratária associada à sobrecarga de volume, aumentar a dose sem abordar a volemia ou considerar SRAA é insuficiente.

Alternativa B: CORRETA. A conduta mais adequada é avaliar e ajustar o peso seco, o que pode reduzir significativamente os picos pressóricos, e considerar a introdução de IECA ou BRA, mesmo em pacientes em hemodiálise. Essa abordagem é respaldada pelas diretrizes KDIGO, que reforçam que o uso cuidadoso dessas medicações pode trazer benefícios cardiovasculares relevantes mesmo em estágios terminais da DRC.

Alternativa C: INCORRETA. A espironolactona, embora possa ser usada em dose baixa para pacientes com IC com fração de ejeção reduzida, não é droga de primeira linha em todos os dialíticos. Seu uso exige extrema cautela, devido ao alto risco de hipercalemia em pacientes anúricos ou oligúricos, como é comum em diálise.

Alternativa D: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos perdem eficácia quando a TFG é muito reduzida e não são eficazes em pacientes dialíticos anúricos, como é comum após meses de hemodiálise. Substituir o anlodipino por um tiazídico não é uma estratégia válida neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a frequência da diálise (como fazer diálise diária) não é a primeira medida a ser tomada diante da hipertensão dialítica. Trata-se de uma conduta complexa e reservada a casos refratários graves, geralmente após falha das intervenções clínicas e do ajuste do peso seco.

Resposta correta: Alternativa B.