Dica do autor: Hemorragia puerperal precoce é a perda sanguínea excessiva no período imediatamente após o parto, quando a mulher ainda está no terço inicial do puerpério — é o que a gente precisa identificar e resolver rapidinho para evitar choque e morte materna. O pulo do gato para bater o olho e saber a causa é lembrar das 4 “T”: Tone (atonia uterina), Tissue (restos placentários), Trauma (lacerações, hematomas, ruptura) e Thrombin (distúrbios da coagulação). Entre essas, a atonia uterina — a falha do miométrio em contrair e comprimir os vasos do leito placentário — é de longe a responsável pela maioria dos casos precoces. Clinicamente, o útero fica flácido e grande, o sangramento é profuso e geralmente em jato, e a primeira conduta é a massagem uterina associada a uterotônicos (oxitocina em 1º linha), além de correção volêmica, tranexâmico precoce e medidas invasivas caso necessário (compressão bimanual, balão intrauterino, suturas hemostáticas, embolização ou histerectomia). Fique ligado nos fatores de risco (útero distendido por gemelaridade, polidrâmnio; trabalho de parto prolongado; uso de anteruptivos como óxido nítrico? — corrigindo: uso de tocolíticos e sulfato de magnésio, parto instrumental, toxemia ou atonia prévia) e na prevenção: manejo ativo do 3º período (uterotônico profilático e tração controlada de cordão) reduz bastante a ocorrência.

Alternativa A: INCORRETA. Restos placentários (tecido retenido) são uma causa importante de hemorragia puerperal — especialmente quando há placenta mal decolada, placenta acreta ou fragmentos residuais —, mas não são a mais frequente. Costumam provocar sangramento contínuo após o parto e frequentemente exigem inspeção manual e retirada manual da placenta, avaliação ecográfica e, em casos de acretismo, abordagem cirúrgica especializada. Em resumo: causa relevante, mas menos comum que a atonia.

Alternativa B: INCORRETA. Lacerações de trajeto (de colo, vagina, períneo ou canal de parto) também são causas clássicas de sangramento pós-parto, sobretudo quando o útero está contraído e o sangramento persiste — sinal clínico importante para distinguir trauma de atonia. A conduta é simples e imediata: exame cuidadoso e sutura das lesões. Apesar de frequentes em algumas situações (parto instrumental, parto rápido), não superam a atonia em termos de frequência como causa global de hemorragia precoce.

Alternativa C: INCORRETA. Hematomas (vulvares, vaginais, paravaginais ou retroperitoneais) podem causar sangramento oculto e rápida queda hemodinâmica; o quadro típico é dor intensa e aumento de volume local, com útero firme. São menos comuns que a atonia uterina e exigem diagnóstico suspeito e tratamento cirúrgico ou radiológico conforme o caso. Logo, não é a causa mais frequente.

Alternativa D: CORRETA. Atonia uterina é a principal causa de hemorragia puerperal precoce — responde pela maioria dos casos. Mecanismo: falha de contração do miométrio, que deixa os vasos do leito placentário abertos; quadro típico: útero flácido, sangramento profuso. A abordagem inicial é imediata: massagem uterina, oxitocina IV, reposição volêmica e tranexâmico, e escalonamento rápido para outras drogas uterotônicas (carboprost, metilergonovina) e procedimentos (compressão bimanual, balão intrauterino, suturas hemostáticas ou embolização) se não houver resposta. Prevenção com manejo ativo do terceiro período reduz muito sua ocorrência. No fim das contas, quando a mulher está sangrando muito e o útero está mole, a atonia é a vilã mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa que aponta “(a e (c corretas)” sugerindo que restos placentários e hematoma seriam conjuntamente as causas mais frequentes está errada. Nem isoladamente nem em conjunto essas duas causas superam a atonia uterina em frequência como causa de hemorragia puerperal precoce.

Resposta: Alternativa D