Dica do autor: A imagem mostra alterações típicas de artrite reumatoide crônica: migração articular, desvio ulnar, perda da cartilagem articular com estreitamento do espaço articular e erosões marginales. A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica autoimune que ataca principalmente as articulações sinoviais, levando a sinovite crônica, destruição da cartilagem e erosão óssea. O pulo do gato no manejo é iniciar tratamento modificador do curso da doença o quanto antes — a estratégia "treat to target" busca remissão ou baixa atividade inflamatória para prevenir dano estrutural irreversível. O metotrexato é o agente âncora (first‑line) entre os DMARDs sintéticos: é eficaz, de baixo custo, com efeito antiinflamatório por aumento de adenosina e inibição de vias de nucleotídeo, e melhora desfechos estruturais e funcionais. Deve ser usado em doses semanais, com suplementação de ácido fólico e monitorização regular de hemograma, função hepática e renal. Biológicos (anti‑TNF, anti‑IL6, etc.) e outros DMARDs sintéticos (leflunomida, sulfassalazina) têm papel importante, mas costumam vir como alternativas ou complementos quando a resposta ao metotrexato é insuficiente ou quando há contraindicação.

Alternativa A: INCORRETA. Etanercepte é um agente biológico anti‑TNF (proteína de fusão receptor‑Fc) eficaz na AR moderada a grave, especialmente em falha ao metotrexato. Mas não é a primeira escolha inicial na maioria dos casos: o fluxo padrão é começar com metotrexato como DMARD sintético âncora. Etanercepte é usado quando houve resposta inadequada ou intolerância ao metotrexato, ou em combinação com ele em casos selecionados.

Alternativa B: INCORRETA. Infliximabe é um anticorpo monoclonal anti‑TNF (quimérico) administrado por infusão endovenosa e também tem papel consolidado na AR refratária. Assim como outros biológicos, melhora sintomas e impede progressão radiográfica, mas não é o tratamento de escolha inicial — além disso costuma ser usado associado a metotrexato para reduzir formação de anticorpos anti‑droga.

Alternativa C: INCORRETA. Leflunomida é um DMARD sintético eficaz (inibe a diidroorotato desidrogenase, reduz proliferação de linfócitos T). É uma boa opção quando o metotrexato é contraindicado ou mal tolerado, e tem eficácia comparável em alguns estudos. No entanto, não é a escolha de primeira linha na grande maioria dos pacientes — o metotrexato continua sendo o agente âncora inicial.

Alternativa D: CORRETA. Metotrexato é o tratamento de escolha inicial para artrite reumatoide ativa na maioria dos pacientes. Atua como DMARD âncora, reduz atividade inflamatória, limita progresso radiográfico e melhora prognóstico funcional. Dose típica semanal (7,5–25 mg conforme protocolo), via oral ou parenteral, com ácido fólico para reduzir toxicidade. Exige monitorização periódica (hemograma, transaminases, função renal) e é contraindicado na gravidez e em doença hepática/alcoólatra descompensado. Quando bem conduzido, é a pedra angular do tratamento e frequentemente combinado com outros DMARDs ou com biológicos quando necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Sulfassalazina é um DMARD tradicional que faz parte da "triple therapy" (com metotrexato e hidroxicloroquina) e é útil em formas menos agressivas ou como terapia combinada. Contudo, isoladamente não substitui o metotrexato como primeira escolha para a maioria dos casos de artrite reumatoide crônica com sinais radiográficos de dano; seu uso é mais reservado ou complementar.

Resposta: Alternativa D