Dica do autor: No puerpério imediato a mulher segue em um estado fisiológico hipercoagulável: a gravidez e o período pós-parto aumentam o risco de trombose venosa. Além disso, os contraceptivos hormonais combinados (estrógeno + progestágeno) elevam ainda mais esse risco por efeito pró-coagulante dos estrógenos. Por isso, a conduta prática é postergar o início da pílula combinada até que o risco trombótico do período imediato puerperal tenha diminuído — tradicionalmente isso é feito a partir do 21º dia pós-parto em mulheres que não estão amamentando e que não têm fatores adicionais de risco para trombose. Enquanto isso, ou em caso de fatores de risco (trombofilias, história prévia de tromboembolismo, imobilização prolongada, obesidade mórbida, tabagismo intenso com idade avançada, etc.), as opções seguras incluem métodos que não contenham estrogênio: progestagênio isolado (pílula, injetável, implante) ou dispositivo intrauterino reversível (DIU). Ah, e se a mulher estiver amamentando, a recomendação é segurar os combinados por mais tempo (costuma-se evitar nos primeiros 6 meses ou enquanto houver aleitamento exclusivo), porque os estrogênios podem reduzir a produção de leite.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar a pílula combinada 2 dias após o parto é perigoso: nesse período o risco de trombose pós-parto está alto e a adição de estrógeno aumenta muito esse risco. Além do aspecto trombótico, iniciar tão cedo não é rotina por causa da estabilidade clínica e da amamentação.

Alternativa B: INCORRETA. Sete dias também é cedo demais. Ainda estamos no período de maior hipercoagulabilidade puerperal; portanto, não é aceitável começar contraceptivo combinado nesse momento em uma mulher não lactante sem avaliar risco trombótico.

Alternativa C: INCORRETA. Catorze dias (duas semanas) continuam dentro das três primeiras semanas pós-parto, período no qual se recomenda evitar estrogênios. Logo, essa alternativa também está errada.

Alternativa D: CORRETA. A opção de iniciar anticoncepcional hormonal combinado a partir do 21º dia pós-parto em mulheres que não estão amamentando e que não apresentam fatores de risco para trombose é a conduta correta. A partir desse momento o risco trombótico puerperal diminui o suficiente para que o benefício contraceptivo do combinado supere os riscos, desde que a avaliação individual confirme ausência de contraindicações. Em caso de fatores de risco, prefira métodos sem estrógeno.

Resposta: Alternativa D