Dica do autor: Na prática clínica, cada classe de anti-hipertensivo tem indicações e contraindicações específicas que devemos conhecer de cor para escolher o melhor fármaco para cada paciente. O pulo do gato é reconhecer que nem toda associação aparentemente "ruim" é realmente proibida: por exemplo, inibidores da ECA são, na maioria das vezes, bem-vindos em diabéticos com nefropatia ou proteinúria; beta-bloqueadores são aliados importantes em doença coronariana e também são usados para profilaxia de enxaqueca. Por outro lado, é preciso ficar ligado nos bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (verapamil, diltiazem): eles têm efeito inotrópico negativo e podem piorar insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Em resumo, avalie sempre o tipo de bloqueador de canais de cálcio (dihidropiridínicos versus não dihidropiridínicos) e o contexto clínico—isso é o que vai definir se a combinação é contraindicada ou apenas desaconselhada.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidores da ECA em diabéticas não grávidas não são contraindicados; na verdade, muitas vezes são preferenciais quando há nefropatia (micro ou macroalbuminúria) porque protegem a função renal e reduzem a progressão da proteinúria. O que exige cuidado é o uso em mulheres em idade fértil sem anticoncepção eficaz, pois são teratogênicos na gestação; além disso, devem-se vigiar creatinina e potássio (risco de hiperpotassemia e piora em estenose de artéria renal).

Alternativa B: INCORRETA. ß-bloqueadores com doença coronariana coexistente não só não são contraindicados como costumam ser indicados: reduzem isquemia, infarto e mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana e hipertensão. Em pacientes com angina estável ou pós-infarto, são parte do tratamento padrão. Atenção, porém, a contra-indicações gerais aos beta-bloqueadores, como broncoespasmo importante ou bradicardia/ bloqueio AV de alto grau.

Alternativa C: CORRETA. Bloqueadores dos canais de cálcio, de forma generalizada, são considerados contraindicados na insuficiência cardíaca esquerda quando nos referimos aos não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem), devido ao efeito inotrópico negativo que pode precipitar ou agravar a insuficiência com baixa fração de ejeção. Essa é a razão prática para classificar essa combinação como contraindicada. Importante salientar que as diidropiridinas (amlodipina, nifedipina de ação prolongada) têm perfil diferente e podem ser usadas com cautela em alguns casos de IC, pois não deprimem fortemente a contratilidade; mesmo assim, a associação deve ser feita com critério.

Alternativa D: INCORRETA. ß-bloqueadores com enxaqueca, na verdade, são uma opção terapêutica estabelecida para profilaxia de enxaqueca (propranolol, metoprolol). Logo, não há contraindicação — pelo contrário, pode ser uma vantagem tratar hipertensão e reduzir crises de enxaqueca com o mesmo fármaco. Só não usar em pacientes com as contraindicações particulares dos beta-bloqueadores (asma grave, bradicardia sintomática, bloqueio AV avançado sem marca-passo, etc.).

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que "não há combinação contraindicada" é falsa: existem, sim, situações em que determinada classe é contraindicada para um paciente específico — como no caso dos bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos em insuficiência cardíaca sistólica. Portanto não podemos afirmar que não exista nenhuma combinação contraindicada.

Resposta: Alternativa C