Dica do autor: O ponto de partida em atraso puberal é sempre a avaliação clínica cuidadosa: idade óssea, velocidade de crescimento e exame testicular (volume), que ajudam a distinguir atraso constitucional da puberdade, hipogonadismo central ou periférico e doenças crônicas. A radiografia de mão e punho dá a idade óssea — se estiver atrasada em relação à idade cronológica, favorece atraso constitucional, cuja conduta é expectante e orientadora. Apenas quando a idade óssea está concordante ou avançada, ou quando há sinais de falha puberal (ex.: volume testicular muito diminuído <4 mL, progressão puberal ausente, sintomas sistêmicos, baixa velocidade de crescimento ou baixa estatura em relação à meta genética) é que se amplia a investigação laboratorial (LH, FSH, testosterona) e, se houver suspeita de hipogonadismo central, imagem de sela túrcica. Testes de GH (basal ou com estímulo) só fazem sentido quando há indicação de déficit de crescimento (estatura baixa para a idade, velocidade de crescimento reduzida ou outros sinais de deficiência de GH), não como rotina em atraso puberal isolado com estatura compatível.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir tomografia de crânio e dosagens hormonais de primeira linha já de saída é exagero. Sem confirmação de puberdade ausente por idade óssea, sem sinais de hipogonadismo central (ex.: testículos muito pequenos, sintomas neurológicos, hipopituitarismo) ou alteração do crescimento, a investigação hormonal e a neuroimagem não são justificadas. Além disso, a tomografia é pouco utilizada para avaliação de hipófise — a ressonância é o exame de escolha se indicado.

Alternativa B: CORRETA. Começar pela radiografia de idade óssea é o pulo do gato: é simples, de baixo custo e orientadora. Se a idade óssea estiver atrasada, o cenário mais provável é atraso constitucional da puberdade — conduta expectante com acompanhamento do crescimento e pubarcação. Só se a idade óssea for compatível com a cronológica ou houver outros sinais de alerta é que se amplia a investigação.

Alternativa C: INCORRETA. Incluir GH na bateria inicial não é indicado aqui, porque a estatura do adolescente está no percentil 50 (normal) e a estatura-alvo familiar é apenas um pouco maior (percentil 75). Teste de GH visa crianças/adolescentes com baixa estatura significativa ou velocidade de crescimento comprometida — não é parte da triagem inicial do atraso puberal isolado.

Alternativa D: INCORRETA. Teste de estímulo com clonidina é um dos protocolos para avaliar produção de GH, usado quando há suspeita de deficiência de GH. Não há indicação para esse estímulo neste paciente, que não apresenta baixa estatura nem sinais de déficit. Além disso, solicitar neuroimagem de rotina sem critérios (sinais neurológicos, níveis baixos de gonadotrofinas) não é apropriado.

Alternativa E: INCORRETA. Estímulo por exercício para avaliar GH também é uma manobra específica para investigação de deficiência de GH e não deve ser utilizada rotineiramente em atraso puberal isolado. Em suma, testes de GH (basal ou após estímulo) e neuroimagem ficam reservados para quando a investigação inicial (idade óssea, história, exame físico e crescimento) apontar para patologia.

Resposta: Alternativa B