Nível de dificuldade: Moderado Dica do expert: O tratamento da tuberculose é realizado à base de antibióticos e tem duração de seis meses, com garantia de cura em 100% dos casos desde que seguido de forma adequada. São utilizados quatro fármacos para o tratamento dos casos de tuberculose que utilizam o esquema básico: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, sendo que nos primeiros 02 meses são utilizadas as quatro medicações em conjunto, pois trata-se da fase intensiva de tratamento e nos quatro meses seguintes é utilizada a rifampcina e isoniazida, sendo esta a fase de manutenção. Contudo, existem situações especiais em que o esquema pode ser alterado, por exemplo, em pacientes portadores de HIV em uso de terapia antirretroviral, quando for necessário associar ou manter o inibidor de protease (IP/r) ou dolutegravir no esquema antirretroviral justifica que a rifampicina deverá ser substituída pela rifabutina. Outra situação diferente é nas crianças em que o esquema básico não utiliza o etambutol, mas apenas a rifampicina, pirazinamida e isoniazida nos 2 primeiros meses e rifampicina e isoniazida nos 4 meses seguintes. Veremos adiante mais observações sobre o tratamento da TB (Revista de Saúde Coletiva, 2016; Ministério da Saúde, 2016). Alternativa A: INCORRETA. A ocorrência de crises convulsivas está relacionado ao uso da isoniazida e não da pirazinamida. Nestes casos, deverá haver a suspensão da isoniazida e reinicio do esquema especial sem a referida medicação. Alternativa B: INCORRETA. A maioria dos pacientes completa o tratamento da TB sem qualquer reação adversa relevante. As reações são divididas em dois grandes grupos: 1. Reações adversas “menores”, em que normalmente não é necessária a suspensão dos medicamentos anti-TB, sendo elas - intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia; suor/urina de cor avermelhada; prurido e exantema leve; dor articular; neuropatia periférica; hiperuricemia, cefaleia e febre. Nem todos os fármacos causam essas alterações, por isso é importante avaliar qual esquema o paciente está utilizando e correlacionar com os efeitos colaterais. 2. Reações adversas “maiores”, que normalmente causam a suspensão do tratamento, contudo, elas estão presentes em apenas 3 a 8% dos pacientes. São exemplos: Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave; psicose; crise convulsiva; encefalopatia tóxica; neurote óptica, hepatotoxicidade; hipoacusia; trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia; nefrite intersticial e rabdomiólise. Alternativa C: INCORRETA. Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano hepático são, por ordem de toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina. De forma geral, alguns pacientes podem apresentar, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas hepáticas, sem qualquer manifestação clínica. Logo, a afirmativa acima já está incorreta. Continuando o raciocínio, se houver hepatotoxicidade durante o tratamento, a recomendação é de suspender o tratamento até que as enzimas hepáticas fiquem menor que três vezes o limite da normalidade e reintroduzir o esquema sem o medicamento responsável. Alternativa D: INCORRETA. Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite estão associadas ao uso de Rifampicina e, nestes casos, a recomendação é de suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Alternativa E: CORRETA. O exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave é um exemplo de reação adversa maior, podendo estar associados ao uso de etambutol, isoniazida e rifampicina. A orientação inicial é de suspender o tratamento. Nos casos moderados, deve-se reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro e substituir o fármaco identificado como alérgeno. Nos casos graves, após a resolução do quadro, é recomendado iniciar esquema especial alternativo. Resposta correta: Alternativa E