Dica do autor: Hiponatremia é quase sempre um problema de água livre em excesso em relação ao sódio: entender o quadro é bater o olho e saber se é hiponatremia hipotônica (a mais comum) e qual o estado volêmico do paciente (hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico). Um dos mecanismos farmacológicos mais importantes na prática é a indução de SIADH — liberação inapropriada ou efeito aumentado da ADH — levando à retenção de água e diluição do sódio. Outra via é a perda renal de íons que compromete a capacidade de diluir a urina (o caso clássico são os tiazídicos). Na investigação clínica, revisar medicamentos é pulo do gato: psicotrópicos (especialmente antidepressivos — SSRIs, SNRIs e também tricíclicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepina), certos analgésicos e antimicrobianos podem provocar SIADH. Já os diuréticos precisam ser classificados: tiazídicos são grandes causadores de hiponatremia; diuréticos de alça, em geral, têm menor propensão justamente porque prejudicam o gradiente medular e a reabsorção de água livre. No fim das contas, identificar e retirar a droga culpada, restringir água e tratar a gravidade clínica (hipertônica em casos neurológicos severos) são os passos-chave.

Alternativa A: INCORRETA. Estatinas não são causas reconhecidas de hiponatremia. Há raríssimos relatos isolados de efeitos adversos eletrolíticos, mas, na prática clínica e nas maiores séries/relatórios, estatinas não estão entre os fármacos que induzem SIADH nem provocam perda renal de sódio que leve à hiponatremia clinicamente relevante.

Alternativa B: INCORRETA. Diuréticos de alça (como furosemida) são menos associados à hiponatremia do que os tiazídicos. O motivo: os diuréticos de alça aboliram o gradiente medular, reduzindo a capacidade de concentrar ou diluir a urina de modo que tendem a proteger contra retenção de água dilucional; por isso, às vezes são até usados no manejo de SIADH. Já os tiazídicos prejudicam a diluição renal e aumentam o risco de hiponatremia. Então, afirmar que diurético de alça é causa clássica de hiponatremia é equivocação.

Alternativa C: CORRETA. Antidepressivos tricíclicos podem provocar hiponatremia, tipicamente por indução de SIADH ou por aumento da liberação/ação da ADH; o efeito é mais observado em idosos e em associações com outros medicamentos que favorecem retenção de água. Na prática, psicofármacos (incluindo TCAs e, com mais frequência relatada, SSRIs) são causas comuns de hiponatremia euvolêmica — por isso, comece a monitorar sódio após início ou ajuste de dose em pacientes de risco e esteja pronto para suspender a medicação se houver queda significativa do sódio.

Alternativa D: INCORRETA. Gluconato de cálcio é um agente eletrolítico usado para estabilização da membrana celular em hipercalemia ou em intoxicações por digitálicos; não é causa de hiponatremia. Sua administração não reduz o sódio plasmático de forma significativa nem induz SIADH ou perda renal de sódio.

Resposta: Alternativa C