Dica do autor: Hérnia inguinal direta é aquela que brota pelo triângulo de Hesselbach, ou seja, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. O pulo do gato aqui é lembrar que o “piso” ou parede posterior do canal inguinal é, na prática, a fáscia transversalis — uma lâmina fascial que reveste internamente a parede abdominal. Quando há fraqueza ou degeneração dessa fáscia, pressiona-se um abaulamento pela região de Hesselbach, caracterizando a hérnia direta. Na classificação de Nyhus, que é útil para planejamento cirúrgico, as hérnias com defeito na parede posterior sem história de recidiva são agrupadas como tipo III; especificamente, o subtipo IIIa corresponde à hérnia direta (defeito da fáscia transversalis), enquanto os demais subtipos descrevem variações com envolvimento do anel profundo, hérnias femorais e recorrências.

Alternativa A: INCORRETA. O ligamento inguinal (ou ligamento de Poupart) forma o piso ântero-inferior do canal inguinal, servindo como referência anatômica, mas não é a estrutura que é "empurrada" na hérnia direta. A hérnia direta resulta de uma protrusão através da fáscia transversalis na região de Hesselbach. Além disso, IVa na classificação de Nyhus refere-se a recidiva (subtipo relacionado a reparo prévio sem malha, dependendo da versão da classificação), o que não descreve a hérnia inguinal direta primária típica do enunciado.

Alternativa B: CORRETA. A fáscia transversalis é a principal estrutura que compõe a parede posterior do canal inguinal e é justamente ela que se projeta na hérnia direta, ao ceder no triângulo de Hesselbach. Na classificação de Nyhus, o tipo IIIa identifica a hérnia direta primária com defeito da parede posterior. Ou seja: encaixa exatamente com a descrição anatômica do enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. O ligamento de Cooper (ligamento pectíneo) é uma estrutura importante para reparos (por exemplo, na técnica de McVay é usado como ponto de fixação) e está relacionado anatômica e cirurgicamente à região do ramo pectíneo do osso púbico e à parede femoral, mas não é a parede posterior típica que é rompida na hérnia inguinal direta. Nyhus II descreve, na verdade, hérnias indiretas adquiridas com anel profundo alargado e parede posterior ainda preservada — portanto não corresponde ao quadro descrito.

Alternativa D: INCORRETA. O anel inguinal interno (anel profundo) é a porta de entrada das hérnias indiretas, que passam lateralmente aos vasos epigástricos. A hérnia direta, ao contrário, aparece medialmente e não hernia pelo anel profundo. Além disso, o subtipo IIIb na classificação de Nyhus não corresponde à hérnia direta descrita no enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. O termo "ligamento pectíneo" é sinônimo do ligamento de Cooper; como já dito, é utilizado em reparos e relacionado à região femoral, mas não é a estrutura que cede na hérnia direta. IVb na Nyhus geralmente refere-se a recidiva após uso de prótese (malha) — informação que não se aplica ao conceito anatômico da hérnia direta primária.

Resposta: Alternativa B