Dica do autor: Sangramento por doença ulcerosa péptica é uma emergência que exige pensamento rápido: primeiro vem a ressuscitação (vias, fluidos, controle da volemia e transfusão se preciso), depois a estabilização hemodinâmica e só então a estratégia diagnóstica/terapêutica. A endoscopia digestiva alta é a ferramenta-chave para diagnóstico e tratamento endoscópico (injeção, hemoclipes, eletrocoagulação), idealmente realizada precocemente — dentro de 24 horas, e antes das 12 horas nos casos de instabilidade ou alto risco. A classificação de Forrest ajuda a estratificar risco de ressangramento e guiar conduta: Ia (sangramento em jato), Ib (sangramento em gotejamento), IIa (vaso visível), IIb (coágulo aderido), IIc (mancha pigmentada) e III (base limpa). A maioria dos sangramentos graves por úlcera costuma vir de úlceras duodenais (paredes posteriores do bulbo) que podem erodir a artéria gastroduodenal; úlceras gástricas também sangram, mas não são majoritariamente concentradas na pequena curvatura. Quando o sangramento é refratário ao tratamento endoscópico e embolização, ou existe necessidade transfusional contínua elevada e instabilidade, a cirurgia entra como opção de controle definitivo — o pulo do gato é saber quando não insistir no endoscópio e encaminhar para cirurgia ou radiologia intervencionista.

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é fundamental e precoce para diagnóstico e tratamento, mas não é a "conduta inicial" no sentido absoluto: o primeiro passo é a ressuscitação e estabilização hemodinâmica do paciente. Só depois, com o paciente estável ou devidamente monitorizado, realiza-se endoscopia em janela apropriada (em até 24 h; mais precoce se instável). Portanto a afirmação é imprecisa ao colocar a endoscopia como primeira medida imediatamente.

Alternativa B: INCORRETA. Não é correto afirmar que a pequena curvatura gástrica responde pela maior parte dos sangramentos por úlcera péptica. Na prática, os grandes causadores de hemorragia grave são as úlceras duodenais, especialmente no bulbo posterior (erosão da artéria gastroduodenal), embora úlceras gástricas também possam sangrar. A distribuição anatômica não favorece majoritariamente a pequena curvatura como responsável principal.

Alternativa C: INCORRETA. A graduação de Forrest IIa corresponde a vaso visível, não a coágulo aderido. O coágulo aderido é Forrest IIb. Lesões IIa têm alto risco de ressangramento e requerem terapêutica endoscópica; IIb tem risco intermediário e a conduta pode incluir tentativa de desobstrução/endoscopia e terapia dirigida. Confundir IIa com coágulo é erro clássico — fique ligado na escala.

Alternativa D: CORRETA. O tratamento cirúrgico deve ser considerado quando há sangramento contínuo ou recorrente que não responde às medidas endoscópicas e ao manejo clínico, especialmente se o paciente necessita de transfusão sanguínea contínua e elevada. Na prática clínica, quando há necessidade transfusional persistente (vários concentrados em curto espaço, tipicamente mais de 3–4 unidades em 24 h) ou instabilidade hemodinâmica progressiva, a chance de falha do tratamento conservador aumenta e a avaliação cirúrgica é indicada — lembrando que hoje também se considera embolização arterial seletiva antes da cirurgia em centros capacitados.

Resposta: Alternativa D