Dica do autor: A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença cloncal da medula causada por mutação somática no gene PIGA, que leva à ausência de ancoragem por GPI nas proteínas da membrana. O pulo do gato é que a perda de proteínas reguladoras do complemento, especialmente CD55 e CD59, torna os eritrócitos altamente suscetíveis à lise mediada pelo complemento, principalmente pela via terminal. Por isso, o tratamento que realmente muda o curso da HPN clássica hemolítica é o bloqueio do complemento terminal. Bloquear C5 impede a formação do complexo de ataque de membrana, reduz a hemólise intravascular, diminui a necessidade de transfusão e reduz o risco trombótico — que é a principal causa de morte na HPN. Atenção: antes de iniciar esse bloqueio, o paciente precisa ser vacinado contra meningococo e orientado sobre o risco aumentado de infecções meningocócicas, porque a via terminal do complemento é essencial na defesa contra certos encapsulados. No fim das contas, bater o olho e saber que HPN hemolítica = anti‑C5 (eculizumabe, e mais recentemente alternativas de longa ação) é uma ótima heurística para a prova.

Alternativa A: INCORRETA. Ciclosporina é um inibidor da calcineurina usado como imunossupressor em rejeição de transplante, certas doenças autoimunes e como parte da terapia de aplasia medular. Em pacientes com HPN que têm sobreposição com aplasia medular ou síndrome mielodisplásica, imunossupressão (ex.: ATG + ciclosporina) pode ser indicada para recuperar a hematopoiese. Porém, na HPN clássica com hemólise intravascular predominante, ciclosporina não corrige a defeituosa regulação do complemento e não é a droga de escolha para controlar a hemólise.

Alternativa B: INCORRETA. Rituximabe é um anticorpo anti‑CD20 que depleta linfócitos B e é útil em doenças mediadas por autoanticorpos, linfomas e algumas patologias autoimunes. A HPN é uma hemólise mediada pelo complemento devido à falta de proteínas GPI; não se trata de hemólise autoimune por anticorpos contra hemácias. Assim, rituximabe não é terapia direcionada para a patogenia da HPN clássica e não é a droga de escolha.

Alternativa C: CORRETA. Eculizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga à fração C5 do complemento, impedindo sua clivagem e a formação do complexo de ataque de membrana (C5b‑9). Isso bloqueia a hemólise intravascular característica da HPN, melhora hemoglobina e fatigabilidade, reduz necessidade transfusional e diminui risco de eventos trombóticos. É a droga de escolha na HPN hemolítica clássica. Lembre sempre: iniciar vacina antimeningocócica antes do tratamento ou adotar profilaxia adequada, monitorar LDH e sinais de hemólise de escape, e considerar alternativas de maior meia‑vida quando apropriado.

Alternativa D: INCORRETA. Cetuximabe é um anticorpo monoclonal anti‑EGFR usado no tratamento de certos tumores sólidos (câncer de cabeça e pescoço, câncer colorretal RAS selvagem). Não tem nenhum papel fisiopatológico na HPN e, portanto, não é indicado.

Resposta: Alternativa C