Dica do autor: Dismenorreia é a dor associada ao período menstrual e pode ser primária (sem lesão pélvica detectável) ou secundária (causada por patologia orgânica). No caso da dismenorreia primária, o mecanismo é prostaglandínico: aumento da liberação de prostaglandinas e leucotrienos pelo endométrio leva a contrações uterinas intensas, isquemia e dor; por isso os AINEs, que inibem a via das prostaglandinas, costumam aliviar muito bem os sintomas. O anticoncepcional hormonal combinado ou progestagênicos também reduzem a dor ao suprimir a ovulação e reduzir o espessamento endometrial e a produção prostaglandínica. Já a dismenorreia secundária decorre de condições como endometriose, adenomiose, miomas submucosos, estenose do colo uterino, sínquias, ou infecções tubárias — essas entidades costumam aparecer em idades variadas e muitas vezes têm achados ao exame físico e/ou exames de imagem. A endometriose é uma causa extremamente prevalente de dismenorreia secundária em mulheres em idade reprodutiva e frequentemente provoca dor cíclica intensa, disfúcnia e infertilidade. É importante distinguir primária de secundária pela história (início na adolescência tende a primária; piora progressiva ou dor fora do período menstrual sugere secundária) e pelos exames (US transvaginal, ressonância, visualização cirúrgica se necessário). Em resumo: o pulo do gato é saber que primária responde bem a AINEs e ACOS, enquanto a presença de sinais/achados orienta para causas secundárias, entre as quais a endometriose e estenose cervical são clássicas.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que 1, 2 e 3 estão corretas. O item 2 está errado: a dismenorreia primária é definida justamente pela ausência de anormalidade pélvica demonstrável em exames de imagem ou físicos e costuma iniciar na adolescência, geralmente alguns anos após a menarca, não tipicamente depois dos 30 anos. Como há um erro no item 2, a combinação proposta na alternativa A não pode ser aceita.

Alternativa B: CORRETA. Afirma que 1, 3 e 4 estão corretas. Isso é consistente: 1) a endometriose é, de fato, uma das causas ginecológicas mais comuns de dismenorreia secundária; 3) a dismenorreia primária costuma responder bem a anti-inflamatórios não esteroidais e ao uso de anticoncepcionais hormonais; 4) a estenose do canal cervical pode provocar dor por dificuldade de escoamento menstrual e aumento da pressão uterina, caracterizando uma causa secundária de dismenorreia. Portanto essa tríade está correta.

Alternativa C: INCORRETA. Diz que somente a 4 está correta. Embora a estenose cervical seja uma causa real (item 4 correto), outros itens também estão corretos — em especial o 1 e o 3 — logo não se trata de único item verdadeiro.

Alternativa D: INCORRETA. Diz que somente a 3 está correta. O item 3, sobre boa resposta de dismenorreia primária a AINEs e anticoncepcional oral, é verdadeiro. Porém o item 1 (endometriose como causa comum) e o item 4 (estenose cervical) também são verdadeiros, então não é apenas o 3 que está correto.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que todas estão corretas. O item 2 é falso: dismenorreia primária não apresenta anomalia pélvica detectável e geralmente inicia na adolescência, portanto não se manifesta por definição com alteração observável em imagem nem é tipicamente uma manifestação iniciada após os 30 anos.

Resposta: Alternativa B