Dica do autor: A doença do nó sinusal (síndrome do seio doente) é um espectro de disfunções da geração e condução do estímulo sinusal que se traduz clinicamente por bradicardias sintomáticas, pausas, bloqueios sino-atriais e, às vezes, alternância entre bradicardia e taquiarritmias (síndrome taquicardia-bradicardia). O pulo do gato para entender é separar o que é fisiológico (bradicardia benigna, por exemplo em atletas ou durante o sono, geralmente assintomática) do que é patológico (lesão do nó sinusal, fibrose da condução, efeitos de medicamentos ou distúrbios metabólicos). Clinicamente, quando a bradicardia é sintomática ela costuma causar quadro de baixo fluxo cerebral ou sistêmico: tontura, pré-síncope, síncope, fadiga, intolerância ao esforço e alterações cognitivas lentificadas. Na prática, antes de indicar pacemaker definitivo, sempre devemos excluir causas reversíveis (medicamentos, desequilíbrios hidroeletrolíticos, hipotireoidismo, hipotermia) e tentar manejo temporário quando necessário; quando a disfunção é irreversível e sintomática, o tratamento definitivo é o implante de marca-passo, que melhora sintomas e prognóstico.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve bem o quadro clínico típico das bradicardias sintomáticas — predominância de sintomas relacionados ao baixo débito cerebral/sistêmico (tontura, pré-síncope, síncope, fadiga, dispneia de esforço, bradipsiquismo). E também acerta ao citar as causas comuns: doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular são entre as principais etiologias patológicas associadas a bradicardias sintomáticas.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui está a pegadinha: afirmar que as bradicardias sintomáticas são “geralmente de causas fisiológicas” está errado. As bradicardias de origem fisiológica (como em atletas ou durante sono profundo) tendem a ser assintomáticas. Quando a bradicardia causa sintomas, geralmente há uma causa patológica — disfunção do nó sinusal, bloqueio de condução, efeitos de drogas ou distúrbios metabólicos. Ritmos de escape juncional podem ocorrer como mecanismo compensatório, mas não tornam a bradicardia “fisiológica” nem explicam por que seria usualmente sintomática por causas fisiológicas.

Alternativa C: CORRETA. Correto: fatores extrínsecos são causas importantes de bradicardia e muitas vezes reversíveis. Fármacos que deprimem o nó sinusal ou a condução atrioventricular (betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, digoxina, antiarrítmicos) e condições metabólicas/endócrinas (hipotireoidismo, hiperpotassemia), além de hipotermia, podem levar a bradicardia significativa. Por isso sempre buscamos e corrigimos essas causas antes de marcar pacemaker definitivo.

Alternativa D: CORRETA. Também correta. Quando a bradicardia sintomática é irreversível ou persistente apesar da correção de causas reversíveis, não há fármaco que substitua de forma adequada a função elétrica perdida do marcapasso natural; o implante de marca-passo definitivo é o tratamento mais indicado. Em situações agudas, podem ser usadas atropina, isoproterenol ou estímulo elétrico temporário, mas são medidas temporárias enquanto se define conduta definitiva.

Resposta: Alternativa B