"Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: O termo “controle de danos” caracteriza a estratégia cirúrgica na qual reduz-se o tempo de cirurgia e sacrifica-se o reparo imediato de todas as lesões a fim de restaurar os parâmetros fisiológicos e não anatômicos no paciente instável. As técnicas utilizadas visam, prioritariamente, a controlar hemorragias, infecções e/ou vazamentos intestinais, biliares ou vesicais. Esse método consiste, portanto, em controlar de maneira não definitiva as lesões do doente e também é conhecido como laparotomia abreviada. Não há consenso absoluto quanto aos critérios que devem ser utilizados para a realização da cirurgia de controle de danos. Entretanto, não há dúvida de que essa escolha deve ser tomada precocemente. Além disso, é imprescindível que haja disponibilidade de vagas em UTI, equipe técnica qualificada e centros cirúrgicos especializados, ou que pelo menos tenham supervisão cirúrgica contínua. O cirurgião deve ficar atento aos sinais e sintomas do paciente e evitar alterações fisiológicas limítrofes, pois essas podem representar a perda do momento ideal para a realização da cirurgia de controle de danos.
Alternativa A: Incorreta. Inicialmente essa abordagem foi utilizada em pacientes moribundos e vítimas de trauma, em especial nos traumas abdominais. Entretanto, esse método já é utilizado atualmente no tratamento de lesões torácicas, ortopédicas e vasculares de extremidades. Além disso, vem ganhando espaço em cenários não traumáticos, no qual o doente se encontra com acentuada instabilidade clínica e parâmetros fisiológicos bastante alterados, a ponto de impedir que a operação seja realizada até o fim.
Alternativa B: Incorreta. Não há período mínimo ou máximo para o retorno do paciente ao centro cirúrgico. Alguns afirmam que isso ocorre 36-48h após a admissão do paciente no hospital. Muito mais do que o tempo, são as condições fisiológicas que vão determinar se o paciente está apto para ser submetido a uma nova operação. A correção definitiva das lesões deverá ser realizada nesse momento. Após a umidificação com solução salina aquecida, as compressas serão cuidadosamente retiradas para que não haja novos sangramentos. Os reparos vasculares necessários devem ser realizados, as coleções, retiradas, e, também, o desbridamento de tecidos necrosados deve ser feito.
Alternativa C: Incorreta. Após uma laparotomia mediana xifopúbica a hemostasia deve ser realizada, e pode ser feita com a colocação de compressas nos quatro quadrantes, ligadura ou clampeamento de vasos e/ou utilização de balões para tamponamento. As compressas podem ser trocadas durante a operação e, eventualmente, podem ser deixadas na cavidade abdominal e retiradas somente na reoperação programada. Os reparos vasculares complexos não devem ser realizados nesse momento. Os sangramentos hepáticos podem ser controlados por meio da digitoclasia, ligadura direta dos vasos e/ou tamponamento com compressas. Essas devem ser postas de maneira a criar vetores de força e não devem ser “empurradas” desordenadamente. Além disso, são ineficazes para hemorragias provenientes de grandes vasos. Nesses casos a sutura do parênquima deve ser realizada. Os balões hepáticos, confeccionados a partir de sondas nasogástricas, drenos de Penrose, balão de Sengstaken Blakemore ou até mesmo a sonda de Foley, podem ser insuflados dentro do parênquima hepático em casos de hemorragias mais vultuosas, que não cessam com a digitoclasia.
Alternativa D: Correta. A acidose metabólica agrava o quadro de coagulopatia pela inativação de fatores de coagulação pHdependentes. Além disso, a acidose pode sobrecarregar o sistema respiratório na tentativa de realizar uma alcalose respiratória compensatória. Essa alteração também pode levar à diminuição da contratilidade miocárdica e reduzir a pós-carga. Múltiplas transfusões sanguíneas, clampeamento da aorta e função miocárdica reduzida também contribuem para a piora da acidose.
Alternativa E: Incorreta. O fechamento definitivo do abdome pode muitas vezes ser um grande desafio para os cirurgiões, especialmente se o intervalo entre os dois procedimentos for maior que cinco dias. Durante esse período os músculos e suas fáscias contraem lateralmente deixando um grande defeito na linha mediana, o que impossibilita o fechamento convencional da parede abdominal. A sutura da aponeurose sob tensão não deve ser realizada, pois, além de ineficaz, pode predispor o paciente à síndrome compartimental abdominal. Se há uma dificuldade na síntese, algumas técnicas podem ser empregadas, como a utilização de telas (absorvíveis ou não absorvíveis). Deve-se evitar ao máximo o contato desses materiais (marlex, prolene) com as alças intestinais, pois o risco de formação de fístulas enterocutâneas pode chegar a 25%.
Resposta correta, letra D.
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