Dica do autor: Na prática pediátrica, o desafio é separar cefaleias primárias (como enxaqueca e cefaleia tensional) de cefaleias secundárias que exigem investigação. Os sinais de alerta — os chamados "red flags" — orientam para a necessidade de exames complementares e avaliação neurológica mais detalhada. Entre esses sinais estão início muito precoce ou muito tardio, piora progressiva e constante, caráter de despertar noturno, piora com decúbito ou manobras de Valsalva, vômitos matinais persistentes, alterações neurológicas focais, crise convulsiva associada, febre persistente ou sinais sistêmicos e exame neurológico anormal. O pulo do gato é lembrar que manifestações como fotofobia, fonofobia, náuseas e piora com atividade física são comuns em cefaleias primárias (especialmente enxaqueca) e não são, por si só, sinais de grave alerta. Já despertar a criança do sono com dor sugere aumento de pressão intracraniana, lesão ocupante de espaço ou outras causas secundárias que precisam de imagem e avaliação urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Cefaleia agravada por atividade física é característica clínica típica de enxaqueca; na verdade, a atividade costuma piorar a dor em pacientes migranosos. Embora cefaleias desencadeadas por esforço estejam na lista diferencial (ex.: cefaleia por esforço primária ou, raramente, secundária a malformações vasculares), isoladamente não configuram sinal de alerta que obrigue investigação imediata em criança sem outros achados.

Alternativa B: INCORRETA. Fotofobia e fonofobia são achados clássicos de enxaqueca e comuns em cefaleias primárias. A presença desses sintomas suporta o diagnóstico de enxaqueca, ao invés de indicar necessariamente uma causa secundária grave. Só se associadas a sinais neurológicos ou piora progressiva é que justificam investigação adicional.

Alternativa C: INCORRETA. Cefaleia holocraniana (difusa, envolvendo toda a cabeça) é um padrão de dor inespecífico e pode ocorrer tanto em cefaleias primárias quanto em secundárias. Sozinha, sem outros sinais — como alterações do sono, náuseas matinais persistentes, sinais neurológicos ou piora progressiva — não é um sinal de alerta suficiente para ampliar investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Náuseas e vômitos acompanham frequentemente enxaqueca pediátrica; são sintomas bastante comuns e esperados. Atenção: vômitos persistentes, em jato (projéteis), especialmente matinais e associados a papiledema ou alterações do exame neurológico, aí sim configuram sinal de alerta. Mas a simples presença de náusea e vômito na crise migranosa não obriga investigação complementar imediata.

Alternativa E: CORRETA. Despertar a criança durante a noite por dor é um sinal de alerta clássico. Dor que interrompe o sono sugere aumento da pressão intracraniana ou lesão ocupante de espaço e exige expansão da investigação — neuroimagem (preferencialmente RM quando disponível), avaliação oftalmológica (fundoscopia/eco de papila) e exame neurológico detalhado. Não deixe passar: criança que acorda com cefaleia merece investigação para causas secundárias.

Resposta: Alternativa E