Dica do autor: a ideia de associar inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) com bloqueadores dos receptores da angiotensina II tipo 1 (BRAs) surgiu do entendimento teórico de que ambos os fármacos, ao atuarem em diferentes pontos do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), poderiam promover um bloqueio mais completo e sinérgico da via. Os IECA atuam impedindo a conversão da angiotensina I em angiotensina II, enquanto os BRAs impedem que a angiotensina II atue nos receptores AT1. No papel, essa dupla inibição poderia oferecer melhor controle pressórico, maior proteção renal e redução de eventos cardiovasculares. Contudo, o que parece promissor na teoria nem sempre se traduz em benefício clínico na prática, e foi justamente isso que diversos estudos de alta qualidade mostraram.

Os ensaios clínicos mais importantes que avaliaram essa combinação — como o ONTARGET (2008) e o VA NEPHRON-D (2013) — demonstraram que a associação de IECA + BRA, embora reduzisse a proteinúria, não trouxe ganhos em desfechos duros como mortalidade cardiovascular ou progressão para doença renal terminal, e, pior ainda, aumentou significativamente o risco de eventos adversos, principalmente:

• Hipercalemia grave, por supressão acentuada da aldosterona;
• Hipotensão sintomática, especialmente em pacientes com volemia comprometida;
• Declínio agudo da função renal, devido à vasodilatação excessiva da arteríola eferente e redução do fluxo intraglomerular.

Em especial, pacientes com doença renal crônica, idosos, diabéticos ou com insuficiência cardíaca são os que mais sofrem com esses efeitos deletérios. Diante dessas evidências, a associação entre IECA e BRA foi formalmente contraindicada nas diretrizes clínicas, salvo em contextos extremamente restritos e sob monitoramento rigoroso, como em alguns casos de proteinúria refratária em nefropatias específicas, onde ainda se discute seu papel.

Além disso, a combinação não deve ser confundida com a associação entre IECA ou BRA com antagonistas de aldosterona (como a espironolactona), que pode ser benéfica em certos pacientes com insuficiência cardíaca, embora também demande vigilância para hipercalemia.

Alternativa A: INCORRETA. Nem os IECA nem os BRAs têm relação significativa com hipotireoidismo ou hipomagnesemia. Esses efeitos não fazem parte do perfil farmacológico clássico desses medicamentos. Hipomagnesemia, por exemplo, é mais comum com o uso prolongado de diuréticos tiazídicos ou de alça.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa descreve com precisão o principal risco da associação de IECA e BRA: queda acentuada na taxa de filtração glomerular e aumento do risco de hipercalemia. Isso ocorre porque ambos os fármacos diminuem a ação da angiotensina II e da aldosterona, levando à vasodilatação da arteríola eferente glomerular e diminuição da excreção de potássio. O risco é ainda maior em pacientes com função renal limítrofe ou em uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio, AINEs ou suplementos de potássio.

Alternativa C: INCORRETA. A bradicardia e o prolongamento do intervalo QT não são efeitos adversos esperados da associação entre IECA e BRA. Esses eventos estão mais relacionados a antiarrítmicos de classe III, certos antidepressivos tricíclicos, ou bloqueadores de canais de potássio, e não a fármacos que atuam no SRAA.

Alternativa D: INCORRETA. Tanto os IECA quanto os BRAs reduzem a ação da aldosterona, hormônio responsável pela retenção de sódio e água. Portanto, ao contrário do que sugere a alternativa, a associação desses medicamentos tende a diminuir a reabsorção de sódio, podendo até levar à hiponatremia e hipovolemia, especialmente em pacientes idosos ou com uso concomitante de diuréticos.

Alternativa E: INCORRETA. O conceito de taquifilaxia sobre receptores alfa-adrenérgicos não tem relação com a farmacodinâmica dos IECA ou BRAs. Esses receptores estão associados ao sistema nervoso simpático e à ação de drogas como vasopressores e descongestionantes, e não fazem parte da via de atuação do SRAA.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.