Dica do autor: O nervo mediano pode ser lesionado em vários níveis: no punho (síndrome do túnel do carpo), no antebraço (síndrome do pronador, compressão do ramo anterior interósseo) ou mais proximais (lesão acima do cotovelo). O pulo do gato para diferenciar localização é saber que achados sensitivos e motores têm topografia bem definida. Na síndrome do túnel do carpo o acometimento é distal: costuma haver parestesias e hipoestesia na borda radial da mão (típico dos 3,5 primeiros dedos), dor nocturna e, em casos crônicos, atrofia tenar — especialmente do abdutor curto do polegar/abductor pollicis brevis. Já uma lesão mais proximal do nervo mediano provoca sinais motores nos músculos do antebraço (flexores e pronadores) e alterações eletrofisiológicas que envolvem unidades motoras mais proximais. Em termos práticos: atrofia de músculos proximais do antebraço ou sinais de denervação nesses músculos na eletroneuromiografia apontam para lesão proximal, ou seja, fora do túnel do carpo — e aí a hipótese de síndrome do túnel perde força. Fique ligado também nas síndromes puramente motoras (ex.: ramo interósseo anterior) que cursam sem perda sensorial significativa, e em sinais de irritação local (Tinel no punho) que fortalecem o diagnóstico de compressão no canal do carpo.

Alternativa A: INCORRETA. A atrofia do músculo abdutor curto do polegar (músculo tenar) é um achado clássico da síndrome do túnel do carpo crônica — é o que você espera ver quando a compressão é no punho. Portanto, esse achado não conduz ao diagnóstico diferencial com outras afecções do nervo mediano; pelo contrário, fortalece o diagnóstico de compressão no canal do carpo.

Alternativa B: INCORRETA. Hipoestesia do primeiro ao terceiro dedos (na prática, 3,5 primeiros dedos) é outro sinal típico de lesão do nervo mediano no nível do punho. Esse padrão sensitivo sugere fortemente compressão no túnel do carpo, não uma lesão proximal que excluiria o diagnóstico. Logo, não é um achado que oriente para diagnóstico diferencial em relação à síndrome do túnel do carpo.

Alternativa C: INCORRETA. O sinal de Tinel na região anterior do punho (percussão dolorosa/parestésica sobre o canal do carpo) é um teste clínico que aponta para irritação/compressão do nervo mediano ao nível do punho. É um dado a favor de síndrome do túnel do carpo e não um elemento que indique outra afecção mediana proximal.

Alternativa D: CORRETA. A atrofia dos músculos proximais do antebraço indica que a lesão do nervo mediano é mais alta do que o túnel do carpo, ou envolve ramos motores antes da sua passagem pelo punho. Achados de fraqueza/atrofia em músculos como flexor radial do carpo, flexor digital superficial ou pronador teres, ou denervação desses músculos na eletroneuromiografia, desviam o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo e apontam para compressão/lesão proximal (ex.: síndrome do pronador, lesão traumática no sulco bicipital, neurite braquial). Por isso esse é o dado que mais convoca o raciocínio diagnóstico diferencial.

Resposta: Alternativa D