Dica do autor: A degeneração combinada da medula espinhal é a expressão clássica da deficiência de vitamina B12 (cobalamina). O pulo do gato é entender que a B12 é essencial para a manutenção da mielina — quando falta, ocorre desmielinização preferencial das colunas posteriores (trato cordonal posterior) e das vias piramidais (trato corticoespinhal lateral), causando perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva, ataxia sensorial, marcha atáxica, reflexos exaltados e sinais piramidais (Babinski). Hematologicamente, a deficiência de B12 causa um quadro megaloblástico/inibitório da medula com macrocitose, neutrófilos hipersegmentados e, em casos mais avançados, pancitopenia por eritropoiese ineficaz. Para fechar o diagnóstico, além do hemograma e do VCM aumentado, peça B12 sérica e, quando necessário, ácido metilmalônico e homocisteína (acidemia de metilmalônico aumentada é bastante sensível). Fique ligado também nas causas: anemia perniciosa (anticorpos contra fator intrínseco/estômago), cirurgia gástrica, má-absorção ileal, dieta vegana estrita e exposição a óxido nitroso, que pode precipitar a síndrome. O quadro neurológico pode ser parcialmente ou totalmente reversível se o tratamento for instituído cedo — por isso é fundamental suspeitar e tratar rapidamente.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia ferropriva provoca tipicamente anemia microcítica e não leva à desmielinização das colunas posteriores e vias piramidais. Neurologicamente, a deficiência de ferro não causa a síndrome da degeneração combinada; o quadro clínico costuma ser de fadiga, pica e sinais associados à anemia, mas não os déficits sensoriais e piramidais descritos.

Alternativa B: INCORRETA. Leucemia mieloide crônica pode alterar o hemograma e, em fases avançadas, comprometer a medula, mas o padrão é leucocitose com desvio à esquerda e, eventualmente, citopenias em estágios finais. Não é característica a degeneração combinada da medula com comprometimento seletivo das colunas posteriores e trato piramidal. Além disso, o componente neurológico descrito aponta mais para um distúrbio metabólico-nutricional do que para neoplasia mieloproliferativa.

Alternativa C: CORRETA. Deficiência de vitamina B12 explica perfeitamente a tríade: alterações hematológicas (pancitopenia por eritropoiese ineficaz e macrocitose) e alterações neurológicas da degeneração combinada da medula (cordonal posterior + trato piramidal). Bater o olho: paciente com perda de vibração/propriocepção, marcha atáxica, sinais piramidais e hemograma com macrocitose — sempre pensar em B12. Investigue B12 sérica, ácido metilmalônico e anticorpos contra fator intrínseco quando indicado e trate prontamente com reposição de cobalamina.

Alternativa D: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode causar manifestações hematológicas (citopenias) e envolvimento neurológico variado, mas não caracteriza a clássica degeneração combinada das colunas posteriores e trato piramidal por déficit de mielina medular. As neuropatias e manifestações neurológicas do lúpus são geralmente difusas, vasculíticas ou autoimunes e não seguem o padrão neuropatológico descrito na questão. Além disso, o contexto clínico e laboratorial da deficiência de B12 costuma ser mais típico para o caso apresentado.

Resposta: Alternativa C