Dica do autor: A ocorrência de eventos adversos em ambientes hospitalares, especialmente em contextos de alta complexidade como a UTI, exige uma abordagem ética, transparente e estruturada, alinhada aos princípios da segurança do paciente. A troca de prescrições que resultou em cetoacidose diabética em Carolina e hipoglicemia grave em Ronaldo configura um evento adverso grave, pois ambos sofreram danos temporários com risco significativo. A conduta ética, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, da Anvisa e dos princípios da Organização Mundial da Saúde (OMS), é garantir que o evento seja notificado formalmente, promovendo uma análise para entender as causas e evitar recorrências, sem foco punitivo, mas sim educativo e de melhoria de processos. Além disso, é imperativo realizar a comunicação aberta e empática com os pacientes e familiares, fortalecendo a autonomia e a confiança na equipe assistencial.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa reflete as melhores práticas em segurança do paciente. O evento deve ser notificado como evento adverso grave, seguido de uma discussão multidisciplinar com a equipe, buscando entender as falhas no processo (como erros na conferência de prescrições). É essencial revisar os protocolos, implementar melhorias e, principalmente, realizar uma comunicação franca e empática com os pacientes e seus familiares, informando-os sobre o ocorrido, as condutas tomadas e os desdobramentos, sem que isso tenha caráter punitivo, mas sim de aprendizado institucional.

Alternativa B: INCORRETA. Limitar-se a uma notificação verbal e informal não atende às práticas recomendadas. A ausência de registro formal impede que o evento seja analisado no âmbito institucional, comprometendo a possibilidade de prevenir recorrências e promover melhorias sistêmicas.

Alternativa C: INCORRETA. Focar a resolução do problema na responsabilização individual do médico plantonista contraria os princípios modernos da segurança do paciente, que priorizam uma análise centrada no sistema, não em culpabilização individual. O erro ocorreu dentro de um processo falho, que precisa ser revisto globalmente.

Alternativa D: INCORRETA. A transparência na comunicação é um pilar fundamental da ética médica e da segurança do paciente. Informar os pacientes e familiares somente se houver complicações futuras caracteriza uma falha ética e quebra da confiança na relação médico-paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Considerar este tipo de erro como uma "falha aceitável" demonstra negligência com a segurança do paciente. Embora ambientes como a UTI sejam desafiadores, é justamente por isso que devem possuir protocolos rigorosos de segurança e dupla checagem. Apenas corrigir clinicamente, sem notificar e sem revisar os processos, perpétua riscos.

Resposta: Alternativa A