Dica do autor: A cirurgia bariátrica do tipo Fobi-Capella (uma variação do bypass gástrico em Y de Roux) cria um pequeno reservatório gástrico funcional, enquanto o restante do estômago (estômago excluso) fica desconectado do trânsito alimentar habitual, mas permanece no corpo.

Aspectos importantes sobre o estômago excluído:

• Ele não é facilmente acessível pela endoscopia digestiva alta convencional.
• Pode evoluir com processos patológicos silenciosos, como: dilatação, úlceras, fístulas, e neoplasias (adenocarcinomas, principalmente).

Neste caso:

• Massa epigástrica palpável + dor intensa + TC com formação expansiva no estômago excluso ➔ altíssima suspeita de neoplasia gástrica no segmento excluído.
• A endoscopia normal (no reservatório funcional) não afasta doenças no estômago excluído.
• A biópsia é essencial para confirmação histológica e planejamento terapêutico.

Conduta:

• Realizar biópsia dirigida (geralmente via abordagem radiológica ou cirurgia exploradora, se necessário).
• Após confirmação, discutir abordagem cirúrgica oncológica, quimioterapia ou terapias combinadas, conforme o estadiamento.

Alternativa A: INCORRETA. A hérnia interna é uma complicação possível após bypass gástrico, podendo causar dor abdominal intensa, distensão e até obstrução intestinal. No entanto, o achado de massa epigástrica firme e localizada no estômago excluído, associado a exame de imagem mostrando formação expansiva, não é compatível com hérnia interna, que teria sinais mais relacionados a obstrução do intestino delgado e não formação tumoral.

Alternativa B: INCORRETA. A fístula da gastrojejunostomia geralmente ocorre em fase precoce do pós-operatório e se manifesta com sinais infecciosos, febre, dor abdominal difusa e sinais de peritonite, além de achados endoscópicos ou radiológicos sugestivos de extravasamento. No caso descrito, a paciente tem EDA recente sem alterações, e a formação expansiva localizada em estômago excluído não se encaixa no quadro clínico ou temporal de uma fístula.

Alternativa C: CORRETA. O adenocarcinoma do estômago excluído é uma complicação rara, porém bem descrita em pacientes que fizeram bypass gástrico com exclusão de parte do estômago, principalmente após mais de 5 anos da cirurgia. O quadro de dor epigástrica, massa palpável e imagem de formação expansiva localizada no estômago excluído é altamente sugestivo. Como o local não é acessado por endoscopia digestiva alta convencional, a biópsia deve ser feita por radiologia intervencionista ou cirurgia. Esta é a conduta mais adequada e segura para confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico.

Alternativa D: INCORRETA. Uma úlcera perfurada no reservatório gástrico causaria dor abdominal súbita, intensa, sinais de irritação peritoneal e pneumoperitônio na imagem. No caso descrito, a apresentação é subaguda, com massa palpável, e a tomografia mostra formação expansiva e não sinais de perfuração ou ar livre, tornando essa hipótese pouco compatível com o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. O adenocarcinoma gástrico pode ser considerado no diagnóstico diferencial, mas a endoscopia digestiva alta convencional não acessa o estômago excluído na técnica de Fobi-Capella. Portanto, repetir a EDA não acrescentará novas informações e não é o método adequado para biópsia dessa lesão específica.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Diretrizes de Seguimento Pós-Bariátrico. 2022.
• UpToDate. Complications after Roux-en-Y gastric bypass. Atualização 2024.
• Campos JMA, et al. Cirurgia Bariátrica: Diretrizes e Recomendações. 2021.