Dica do autor: O quadro descrito — início súbito de dor abdominal com sinais de irritação peritoneal — aliado à imagem que mostra ar livre sob o diafragma configura um pneumoperitônio, que é o achado clássico do abdome agudo perfurativo. O pulo do gato é entender que ar livre intraperitoneal significa ruptura de víscera oca (estômago, duodeno, intestino delgado ou grosso), permitindo saída de conteúdo gasoso para a cavidade peritoneal e desencadeando peritonite química seguida de peritonite bacteriana. No raio‑X em ortostatismo o sinal mais óbvio é a lâmina radioluscente sob o diafragma direito (ou bilateral); em decúbito lateral esquerdo procura‑se o ar entre o fígado e a parede abdominal; na tomografia, além do ar livre, avalia‑se sede da perfuração e complicações (abscessos, líquor). Clinicamente, perfuração costuma cursar com dor muito intensa e súbita, defesa e rigidez abdominal, taquicardia, febre variável e piora rápida — é emergência cirúrgica. O manejo inicial é estabilizar (volemia, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo Gram‑negativos e anaeróbios), jejum, sonda nasogástrica se necessário e conduta cirúrgica (geralmente reparo/contenção por via aberta ou videolaparoscopia). Fique ligado: pequenas perfurações podem ter exame de imagem inicial negativo, então a decisão clínica pesa muito.

Alternativa A: INCORRETA. Abdome agudo inflamatório (ex.: apendicite, colecistite, diverticulite) provoca processo inflamatório localizado que progride em horas a dias com febre, leucocitose e dor mais localizada; raramente apresenta livre ar subdiafragmático a menos que evolua para perfuração. A imagem mostrada com ar livre é marca registrada de perfuração de víscera oca, não de um quadro puramente inflamatório sem ruptura.

Alternativa B: CORRETA. Abdome agudo perfurativo. A presença de pneumoperitônio (ar livre sob o diafragma) em paciente com dor abdominal de início súbito e sinais de peritonite é praticamente sinônimo de perfuração de víscera oca — o diagnóstico etiológico que melhor explica o conjunto clínico‑radiológico. É uma emergência cirúrgica e exige manejo imediato, conforme descrito na dica.

Alternativa C: INCORRETA. Abdome agudo vascular (ex.: isquemia mesentérica) costuma se apresentar com dor intensa desproporcional ao exame físico nas fases iniciais; na imagem pode haver alças distendidas, pneumatosis intestinalis ou ar na veia portal em casos avançados, mas não é típico ver ar livre subdiafragmático como primeiro sinal. O mecanismo patológico aqui é isquemia/infarto, não perfuração primária.

Alternativa D: INCORRETA. Abdome agudo obstrutivo produz distensão abdominal, níveis hidroaéreos grosso modo em radiografia de abdome em pé/decúbito e sinais de parada de trânsito intestinal. Embora obstruções complicadas por estrangulamento possam evoluir para perfuração e, então, apresentar ar livre, a imagem isolada de pneumoperitônio e o início súbito com peritonite apontam primariamente para perfuração, não para obstrução simples.

Alternativa E: INCORRETA. Abdome agudo hemorrágico (ex.: hemorragia intraperitoneal por trauma, rotura de aneurisma) apresenta quadro hemodinâmico marcado por instabilidade, dor e distensão; o achado imagiológico predominante é líquido de densidade hemática na cavidade (sinal de sombreado em ultrassom ou hiperdensidade na tomografia), não ar livre subdiafragmático. Portanto, não explica a imagem mostrada.

Resposta: Alternativa B