Dica do autor: Fibrilação atrial (FA) nova em paciente estável precisa ser olhada por duas lentes: controle do risco tromboembólico e escolha entre controle de ritmo ou de frequência. O ponto-chave é o tempo de duração da FA: episódios com >48 horas (ou duração desconhecida) têm risco significativo de tromboatrial, especialmente se há fatores de risco como idade, hipertensão e diabetes. Avalia-se risco de AVC com escore (CHA2DS2-VASc) e, quando indicado anticoagulação é mandatória antes de qualquer cardioversão eletiva — a estratégia clássica é anticoagular por 3 semanas com INR terapêutico (ou usar anticoagulante oral direto conforme indicações) ou, se houver necessidade de cardioversão imediata, realizar ecocardiograma transesofágico (ETT) para excluir trombo no apêndice atrial. Após cardioversão, mantém-se anticoagulação por pelo menos 4 semanas independentemente da estratégia de longo prazo. Controle de frequência (betabloqueador, bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos) é indicado para sintomas e para proteger o ventrículo, mas não substitui anticoagulação quando indicada. Ablação por radiofrequência é uma opção de segunda linha para pacientes sintomáticos refratários à terapia medicamentosa ou como estratégia para manutenção de ritmo em casos selecionados, não é conduta de primeira linha em episódio recente estável.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta adequada: paciente com FA há 2 semanas (ou seja, >48 horas), com múltiplos fatores de risco para AVC, requer anticoagulação prévia à cardioversão eletiva. Anticoagular por 3 semanas com INR em nível terapêutico (ou usar DOAC conforme indicação e sem contraindicação) reduz risco de embolia cerebral associada à cardioversão. Só então realizar cardioversão elétrica ou farmacológica eletiva; e lembrar de manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas após a cardioversão.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata sem TEE só é indicada se o paciente estiver hemodinamicamente instável (instabilidade isquêmica, hipotensão refratária, edema pulmonar agudo). Nossa paciente está estável; como o episódio tem 2 semanas, a cardioversão sem avaliação de trombo (por TEE) ou sem anticoagulação prévia expõe a paciente a alto risco de AVC. Uma alternativa permissiva seria fazer TEE: se não houver trombo, pode-se cardioversar imediatamente com anticoagulação por pelo menos 4 semanas após; se houver trombo, adiar e anticoagular.

Alternativa C: INCORRETA. Ablação por radiofrequência não é primeira conduta em episódio agudo de FA em paciente estável. É indicada em pacientes sintomáticos com FA paroxística ou persistente recorrente, quando a terapia medicamentosa falha ou não é tolerada, ou como estratégia de manutenção de ritmo em casos selecionados. Fazer ablação logo de cara, num episódio de 2 semanas, não é apropriado.

Alternativa D: INCORRETA. Betabloqueador para controle de frequência pode ser indicado, mas prescrever apenas aspirina para prevenção tromboembólica está errado: aspirina tem eficácia muito limitada na prevenção de AVC em FA e não substitui anticoagulação quando CHA2DS2-VASc indica. Nossa paciente tem risco aumentado e necessita de anticoagulação oral adequada, não apenas AAS.

Resposta: Alternativa A