Dica do autor: O quadro apresentado é compatível com rabdomiólise clínica — dor muscular, urina amarronzada, elevação marcada da CK (20.000 U/L) e sinalização de lesão renal aguda (uréia e creatinina elevadas, bicarbonato baixo e potássio alto). Nas rabdomiólises a AST frequentemente se eleva mais que a ALT porque a AST também é liberada pelo tecido muscular. O pulo do gato no manejo inicial é interromper o agente causador (aqui, a estatina) e começar hidratação venosa agressiva com cristaloide isotônico para manter diurese e reduzir deposição de mioglobina nos túbulos. É preciso monitorar EKG e tratar prontamente hiperpotassemia, suspender drogas que agravem lesão renal ou hiperpotassemia (inibidor de ECA, se presente), e avaliar necessidade de bicarbonato ou diálise se houver falência renal progressiva ou alterações eletrolíticas refratárias. A ezetimiba, isoladamente, tem risco muito baixo de causar rabdomiólise; o problema maior é a associação com estatina. Se a ezetimiba fizer parte de uma formulação única com a sinvastatina, o comprimido deve ser suspenso — mas, se houver apresentação separada, manter a ezetimiba é aceitável, pois sua suspensão não traz benefício imediato no contexto de lesão por estatina e pode prejudicar controle lipídico a longo prazo.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender tanto a sinvastatina quanto a ezetimiba seria uma conduta exagerada se a ezetimiba estiver disponível separadamente. A principal suspeita etiológica é a estatina, que deve ser imediatamente interrompida. A ezetimiba isolada tem baixo risco de rabdomiólise e, na prática, pode ser mantida se for apresentada separadamente; portanto, suspender os dois sem necessidade não é o manejo ideal.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender apenas a ezetimiba e manter a sinvastatina é a pior escolha, porque a estatina é o agente com maior associação com miopatia grave e rabdomiólise. Manter a sinvastatina diante de CK 20.000 U/L e disfunção renal seria erro médico e pode agravar o quadro.

Alternativa C: CORRETA. A conduta correta é hidratação venosa agressiva e suspensão imediata da sinvastatina. Se a ezetimiba estiver disponível em apresentação separada, pode ser mantida. Isso equilibra o controle do risco cardiovascular no longo prazo com o tratamento imediato da miopatia induzida por estatina. Lembre-se também de medidas adjuntas: monitorar diurese, controlar hiperpotassemia (EKG, tratamento medicamentoso urgente se indicado), suspender fármacos que piorem a função renal (ex.: inibidor de ECA enquanto houver hipercalemia/IRA) e considerar nefrologia se necessidade de diálise.

Alternativa D: INCORRETA. Manter a sinvastatina e a ezetimiba diante de sinais claros de rabdomiólise e lesão renal aguda é incorreto. A principal medida inicial é cessar a estatina suspeita e iniciar suporte hídrico; manter os fármacos só prolonga e pode agravar a lesão.

Resposta: Alternativa C