Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Todo paciente que apresenta dor epigástrica aguda, de início súbito, associada a sinais de irritação peritoneal, como descompressão brusca dolorosa, temos que pensar em um quadro de abdome agudo perfurativo. O abdome agudo perfurativo é decorrente da perfuração de uma víscera oca, com extravasamento do seu conteúdo para a cavidade peritoneal. A principal causa é a úlcera péptica perfurada, sendo o uso crônico de AINEs o principal fator de risco. O paciente em questão fazia uso crônico de diclofenaco, o que corrobora ainda mais para o diagnóstico. A apresentação clínica clássica inclui uma dor súbita, de forte intensidade, inicialmente em abdome superior, mas que se torna difusa rapidamente, devido a contaminação da cavidade pelo conteúdo gástrico ou intestinal. A dor é contínua e piora com a movimentação do doente. Decorrido algum tempo, o paciente pode apresentar febre, sepse e íleo paralítico. No exame físico, os ruídos hidroaéreos se encontram diminuídos ou ausentes e o sinal de Jobert pode estar presente, que corresponde ao timpanismo na área de macicez hepática, indicando pneumoperitônio, devido a perfuração de víscera oca. O diagnóstico de abdome agudo perfurativo geralmente é clínico, porém, pode ser confirmado, inicialmente, pelos exames que compõem a rotina de abdome agudo, que são a radiografia de abdome em ortostase e decúbito dorsal e radiografia de tórax em ortostase. A imagem evidenciará a presença de gás fora do trato gastrointestinal.

Alternativa A: INCORRETA. O paciente em questão apresenta um quadro clássico de abdome agudo perfurativo. A colecistite aguda é uma das causas de abdome agudo inflamatório, e, portanto, não seria nossa principal hipótese diagnóstica. A colecistite corresponde a um processo inflamatório da vesícula biliar, devido a obstrução do infundíbulo ou ducto cístico por um cálculo biliar. A apresentação clínica clássica é de dor abdominal em hipocôndrio direito, associado a febre, náuseas e vômitos. Ao exame físico, o paciente pode apresentar taquicardia e sinal de Murphy positivo, que ocorre quando o paciente interrompe a inspiração profunda devido uma dor intensa durante a palpação do ponto cístico.
Alternativa B: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa C: INCORRETA. Assim como a colecistite, a apendicite aguda corresponde a uma causa de abdome agudo inflamatório. Ocorre devido a inflamação do apêndice, secundária a uma obstrução. A apresentação clássica inclui dor abdominal difusa, com posterior migração para fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos, febre e leucocitose.
Alternativa D: INCORRETA. A diverticulite é uma complicação da doença diverticular, que corresponde a presença de divertículos ao longo do cólon. Esses divertículos, sobretudo aqueles localizados no cólon sigmoide, costumam apresentar uma base mais estreita, sendo mais susceptíveis a obstrução por fecalitos. Os divertículos do lado esquerdo, apesar de serem menos comuns, estão mais associados à diverticulite, que corresponde ao processo inflamatório do divertículo, devido a uma obstrução por um fecalito. Os pacientes tipicamente apresentam dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose. A diverticulite pode complicar em alguns casos, levando à formação de abscessos, obstrução intestinal, fístulas e perfuração.
Alternativa E: INCORRETA. A isquemia mesentérica ou abdome agudo vascular é caracterizada pela interrupção do fluxo sanguíneo do intestino, devido a eventos tromboembólicos. A dor abdominal é o sintoma mais comum e suas características dependem do segmento do intestino afetado e do grau de comprometimento. A descrição clínica clássica da isquemia intestinal aguda é ""dor abdominal desproporcional ao exame físico"", já que, comumente, o exame físico é normal.

Resposta: Alternativa B.
Fonte: Overview of gastrointestinal tract perforation - UpToDate