Dica do autor: A resposta correta é a alternativa D. Pacientes com miopatia mitocondrial e gastroparesia severa apresentam desafios terapêuticos específicos, principalmente no que diz respeito à escolha de fármacos que não sobrecarreguem o metabolismo mitocondrial, não agravem sintomas neurológicos e tenham segurança cardiovascular. A prucaloprida é um agonista altamente seletivo dos receptores serotoninérgicos 5-HT4, com ação procinética eficaz no trato gastrointestinal, incluindo o estômago. Seu principal mecanismo envolve o estímulo da liberação de acetilcolina no plexo mioentérico, aumentando o peristaltismo e facilitando o esvaziamento gástrico, como é evidenciado na imagem abaixo. Diferentemente de outros agentes da classe, a prucaloprida não atua nos receptores dopaminérgicos D2, o que evita efeitos colaterais centrais e não causa hiperprolactinemia. Além disso, apresenta baixa penetração no sistema nervoso central e um perfil cardiovascular seguro, sendo associada a baixo risco de prolongamento do intervalo QT. Seu metabolismo é hepático e independente de mitocôndrias, o que a torna particularmente segura em doenças mitocondriais, como no caso descrito. Por todas essas características, trata-se da opção mais racional e segura para pacientes com esse perfil clínico complexo.

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Alternativa A: INCORRETA. A cisaprida, embora seja um agonista 5-HT4 com potente efeito procinético, foi descontinuada na maioria dos países devido à sua alta associação com prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares graves, como torsades de pointes. O uso é contraindicadíssimo em pacientes com QTc limítrofe ou histórico de arritmias, como nesta paciente.

Alternativa B: INCORRETA. A domperidona atua como antagonista dopaminérgico D2 com ação periférica, mas ainda pode causar hiperprolactinemia e está relacionada a prolongamento do intervalo QT, embora em menor grau que a cisaprida. Além disso, seu efeito pode ser modesto em casos refratários de gastroparesia, e não é ideal em pacientes com risco cardiovascular aumentado.

Alternativa C: INCORRETA. A eritromicina, ao atuar como agonista dos receptores de motilina, promove motilidade gástrica, porém seu uso prolongado é limitado por taquifilaxia (perda de eficácia) e por efeitos adversos cardíacos, incluindo prolongamento do intervalo QT. Além disso, pode causar desconforto gastrointestinal e não é a melhor escolha para uso crônico.

Alternativa E: INCORRETA. A metoclopramida, já utilizada sem sucesso pela paciente, atua como antagonista dopaminérgico D2 e tem ação no sistema nervoso central, podendo provocar efeitos extrapiramidais e hiperprolactinemia, além de exigir cautela em pacientes com doenças neuromusculares, como as miopatias mitocondriais. Dada a refratariedade relatada e o perfil adverso, não deve ser reintroduzida.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• Goodman & Gilman. (2018). As Bases Farmacológicas da Terapêutica (13ª ed.). AMGH.

• Katzung, B. G., Masters, S. B., & Trevor, A. J. (2017). Farmacologia Básica e Clínica (13ª ed.). AMGH.

• Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M., Flower, R. J., & Henderson, G. (2016). Farmacologia (8ª ed.). Elsevier.