Dica do autor: A tríade febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia aponta para colangite aguda – um processo inflamatório/infeccioso das vias biliares geralmente secundário à obstrução. O pulo do gato é avaliar a gravidade: paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de delirium, insuficiência respiratória, renal ou choque, e com febre baixa. Nesses casos, a conduta inicial é suporte: hidratação venosa adequada, correção de eletrólitos, analgesia, controle da febre e antibioticoterapia venosa direcionada enquanto se observa a resposta clínica nas primeiras 24–48 horas. Intervenções invasivas (descompressão biliar por ERCP, drenagem percutânea ou cirurgia) são reservadas para pacientes com resposta inadequada ao tratamento clínico ou com indicação de descompressão imediata (sepse, hipotensão, insuficiência orgânica, ou obstrução persistente por cálculos grandes). Em resumo: trate clinicamente o paciente estável e escale para descompressão biliar quando houver falha terapêutica ou quadro grave.

Alternativa A: CORRETA. Hidratação e medidas de suporte, acompanhadas de antibioticoterapia venosa, são a base no manejo inicial de colangite aguda leve (grau I). Pacientes estáveis, sem sinais de disfunção orgânica ou sepse, costumam melhorar com suporte clínico e ATB adequados; é fundamental monitorar de perto nos primeiros dias e só indicar descompressão biliar se não houver melhora ou se o quadro evoluir para moderado/grave.

Alternativa B: INCORRETA. Papilotomia endoscópica (ERCP) é a forma preferencial de descompressão biliar, mas é indicada de urgência em colangite moderada a grave, quando há choque, disfunção orgânica ou falha da terapia clínica inicial. Realizar ERCP de rotina em paciente estável e com boa resposta clínica expõe a riscos desnecessários (pancreatite pós-ERCP, hemorragia, perfuração).

Alternativa C: INCORRETA. Drenagem cirúrgica com dreno de Kehr (t‑tube) é uma técnica mais invasiva e antiquada, indicada quando não há opção endoscópica ou percutânea e quando é necessário explorar cirurgicamente o colédoco. Não é conduta de primeira linha em paciente hemodinamicamente estável e com resposta esperada ao tratamento clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistectomia de urgência com colangiografia intraoperatória é indicada em algumas situações de colecistite aguda ou quando há coledocolitíase conhecida e o centro tem expertise, mas na colangite aguda a prioridade é o controle da infecção e, se necessário, a descompressão das vias biliares. Fazer colecistectomia emergencial sem ter resolvido ou avaliado adequadamente a obstrução pode piorar o risco anestésico e cirúrgico; a colecistectomia eletiva ou após resolução da colangite é o caminho mais seguro.

Alternativa E: INCORRETA. Drenagem biliar externa trans-hepática é uma alternativa válida quando a ERCP não é possível ou falhou, especialmente em pacientes com quadro grave que exigem descompressão rápida. Porém, não é indicativa como primeira conduta em pacientes estáveis que respondem ao tratamento clínico — é medida de resgate/segunda linha.

Resposta: Alternativa A