Dica do autor: Na prática, quando a paciente apresenta amenorreia secundária com exames laboratoriais básicos normais, o pulo do gato é usar testes de estímulo para diferenciar problemas hormonais de problemas anatômicos do útero. O teste com progestágeno (progestin challenge) busca avaliar se há estrogênio suficiente e endométrio responsivo: sangramento após retirada do progestágeno indica que havia estrogênio e endométrio íntegro; ausência de sangramento pode significar hipoestronismo ou que o endométrio não está funcional (aderências intrauterinas, atrofia, sinéquias). O estímulo com estrogênio seguido de progestágeno serve para distinguir essas duas hipóteses: se após reposição estrogênica adequada houver sangramento ao introduzir o progestágeno, a causa era a baixa estrogenação; se mesmo assim não houver sangramento, sugere ausência de cavidade endometrial funcional — ou seja, sinéquias uterinas importantes (síndrome de Asherman). Na prática clínica, antecedentes importantes — como curetagens, abortamentos instrumentais ou infecções uterinas — aumentam muito a probabilidade de Asherman. O diagnóstico é confirmado por imagem (histerossalpingografia, sonohisterografia) e, idealmente, por histeroscopia diagnóstica; o tratamento é histeroscopia operatória para liberação das aderências com posterior terapia estrogênica para promover reepitelização.

Alternativa A: CORRETA. A alternativa está certa porque a sequência de testes dá o mapa diagnóstico: progestágeno isolado sem sangramento já nos indica ou ausência de estímulo estrogênico ou endométrio não funcional. Quando repetimos com estrogênio + progestágeno e ainda assim não há sangramento, fica claro que não existe útero com endométrio capaz de responder — clássico de sinéquias intrauterinas extensas, a síndrome de Asherman. O fato de a paciente ser G2P0A2 (histórico de abortos) também coloca um contexto de possíveis curetagens anteriores, reforçando a hipótese. Exames laboratoriais “dentro da normalidade” (presumindo função ovariana preservada) tornam menos provável insuficiência estrogênica como causa. Assim, bater o olho nesse padrão e na história obstétrica já nos faz pensar em Asherman.

Alternativa B: INCORRETA. Errado porque, se a hipótese fosse outra — por exemplo, insuficiência ovariana primária ou hipogonadismo hipogonadotrófico — esperaríamos alterações laboratoriais (hormônios gonadais fora do padrão) ou sangramento após estímulo com estrogênio + progestágeno no caso de hipoestronismo; além disso, em causas de anovulação com estrogênio suficiente (ex.: SOP) o teste com progestágeno costuma provocar sangramento. Outras causas de ausência de sangramento após ambos os testes, sem história de procedimentos intrauterinos, seriam atrofia endometrial severa por menopausa precoce (incompatível com idade de 28 anos) ou raras síndromes congênitas; porém, o conjunto história + exames normais favorece Asherman, não a alternativa “errada”. Fique ligado: a confirmação exige imagem/histeroscopia, mas isso não invalida a hipótese clínica.

Resposta: Alternativa A