Nível de dificuldade: Fácil
Dica do expert: A questão nos traz a representação de um paciente, com passado de doença pulmonar crônica, atualmente com queixa de dor torácica importante com repercussão respiratória. Uma série de hipóteses deve vir à sua cabeça, não é? Os diagnósticos diferenciais para dor torácica associada a dispneia/taquipneia são os mais variados, devendo sempre lembrar dos mais prevalentes no contexto de emergência como o infarto agudo do miocárdio e o tromboembolismo pulmonar que, no caso deste paciente, seria até mais provável, ao considerar sua faixa etária. Analisando o caso da questão temos fortes indícios de que não se trata de uma etiologia infecciosa aguda, já que não há relato de sintomas anteriores compatíveis com infecção recente, como tosse, febre, dores de cabeça, entre outros. Dito isso, o exame de imagem trazido pela banca é essencial para o nosso diagnóstico, já que nos permite visualizar à direita, uma hipertransparência característica de um pneumotórax que, por sua vez, explicaria todos os achados clínicos descritos. Para que você recorde, temos dois tipos de pneumotórax: o hipertensivo e não-hipertensivos (traumáticos ou espontâneos). No primeiro, é esperado que haja repercussão hemodinâmica, evidenciando, principalmente, valores baixos de pressão arterial. Os pneumotórax espontâneos, normalmente, são quadros mais leves e autolimitados, ilustrados classicamente por dor torácica difusa e inespecífica, queda na saturação de oxigênio e taquipneia. Ao exame físico, o aumento do volume de ar dentro do pulmão reduz o frêmito toracovocal, do mesmo jeito que abafa os sons respiratórios, já que não há trocas gasosas efetivas naquele local.

Alternativa A: INCORRETA. Primeiramente, pensando clinicamente, em uma situação de derrame pericárdico, seria esperado que houvesse repercussão hemodinâmica, com alteração nos valores de pressão e frequência cardíaca, além de dor torácica localizada. Além disso, ao raio-x, seria esperado encontrar uma "sombra branca", ou seja, uma área radiopaca, ao redor do contorno do coração, o que não é compatível com a imagem fornecida.
Alternativa B: INCORRETA. Apesar das exacerbações da asma poderem estar associadas a dor torácica e esforço respiratório, não seria esperada uma dor súbita e, tampouco, alteração na ausculta cardíaca. Na ausculta pulmonar dos asmáticos, o principal achado são os sibilos, ausentes no caso do paciente em questão. Os murmúrios vesiculares poderiam estar diminuídos, mas não o frêmito toracovocal.
Alternativa C: INCORRETA. No que diz respeito aos achados clínicos, a pneumonia comunitária poderia sim estar atrelada a taquipneia e esforço respiratório discreto. Porém, seria esperado relato de tosse produtiva e/ou febre, não seria um quadro súbito e, principalmente, com dor torácica como PRINCIPAL repercussão. Além disso, ao exame físico esperaríamos encontrar uma variedade de ruídos adventícios, FTV aumentado pela presença de consolidações e, também, representação deste achado à imagem, com áreas hiperdensas no pulmão, as quais não são vistas.
Alternativa D: INCORRETA. A covid-19 é um importante diagnóstico diferencial para queixas respiratórias e, até mesmo, cardíacas, que pode trazer repercussões para diversos sistemas do nosso organismo. Os achados do raio-x, em geral, são inespecíficos, sendo mais comum encontrar padrão de vidro fosco nos exames de imagem. Sabemos que o covid pode, de forma silenciosa, gerar quadros de embolia pulmonar, por exemplo, que, como já citamos, é um dos principais diagnósticos diferenciais para dores torácicas e dispneia na emergência. Porém, se esta fosse a representação de um quadro de covid, teríamos um caso COMPLICADO em função da presença de dor torácica súbita, queda de saturação de oxigênio e esforço respiratório. Logo, ainda que fosse um importante diagnóstico diferencial do ponto de vista epidemiológico, a alternativa estaria incorreta.
Alternativa E: CORRETA. Você já viu na dica do expert que este é um quadro compatível e sugestivo de pneumotórax espontâneo. Mas, como devemos tratá-lo? Te contei também que a necessidade de intervenção é dada pela gravidade da sintomatologia apresentada. Neste caso, inicialmente, temos um paciente com discreta elevação da frequência respiratória, sem sinais de tiragem intercostal e outras repercussões hemodinâmicas. A saturação ainda está dentro dos padrões aceitáveis (>93%). Sendo assim, neste momento, temos conduta expectante e devemos acompanhar este doente de perto, avaliando a progressão ou a remissão do quadro e, também, da sintomatologia apresentada.
Resposta: Alternativa E