Dica do autor: O quadro descrito é clássico para hipertensão intracraniana idiopática (conhecida também como pseudotumor cerebral). O pulo do gato é reconhecer o perfil: mulher em idade fértil, obesidade é um fator de risco importante, cefaleia difusa não necessariamente pulsátil, papiledema bilateral ao exame oftalmológico, neuroimagem sem lesões ocupantes e líquor com celularidade, proteínas e glicose normais. O diagnóstico definitivo exige pressão de abertura do líquor elevada à punção lombar, mas clinicamente já se bate o olho e suspeita-se quando esses elementos se juntam. No manejo, a primeira linha costuma ser medidas conservadoras (perda ponderal em pacientes obesos) e acetazolamida — inibidor de anidrase carbônica que reduz a produção de líquor e tende a melhorar os sintomas e proteger o nervo óptico. Punções lombares terapêuticas podem aliviar temporariamente; se houver comprometimento visual progressivo, considera-se descompressão do nervo óptico ou derivação de LCR. Fique ligado: diferenciar desse quadro outras cefaleias é chave, porque o tratamento muda totalmente.

Alternativa A: INCORRETA. Enxaqueca clássica (com aura) costuma ser unilateral e pulsátil, frequentemente associada a náuseas, fotofobia ou fonofobia e episódios com duração e clínica típicas de crise. Além disso, a enxaqueca não costuma provocar papiledema bilateral nem alterações no líquor como pressão de abertura aumentada. A resposta a amitriptilina pode ser útil como profilaxia de enxaqueca, mas nada disso casa com a presença de papiledema e neuroimagem normal – aí o diagnóstico mais provável é outro.

Alternativa B: CORRETA. Pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática) encaixa com mulher jovem, obesidade, cefaleia subaguda não responsiva a analgésicos comuns, papiledema bilateral, neuroimagem sem lesões e líquor com composição normal. A melhor conduta inicial clínica é acetazolamida, que reduz a produção de líquor ao inibir a anidrase carbônica, além de medidas como perda de peso. Em casos com risco de perda visual, intervenções cirúrgicas são indicadas. Portanto, esta é a opção correta.

Alternativa C: INCORRETA. Cefaleia em salvas (cluster) é bem característica: dor intensíssima, unilateral, periorbital, de curta duração (15–180 minutos), acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal, miose/ptose). É mais comum em homens e responde ao oxigênio e triptanos nas crises. Não causa papiledema bilateral nem apresenta neuroimagem e líquor desse jeito; portanto, não é o cenário descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Cefaleia orgásmica é uma dor de início associado ao orgasmo/ejaculação, de instalação aguda e geralmente autolimitada; pelo caráter paroxístico e relação temporal óbvia com a atividade sexual, o diagnóstico difere bastante. A indometacina não é o tratamento rotineiro para esse quadro; além disso, cefaleia orgásmica não costuma cursar com papiledema e achados de líquor normais como na questão.

Alternativa E: INCORRETA. Arterite de células gigantes (arterite temporal) ocorre tipicamente em pacientes >50 anos, com cefaleia temporal, sensibilidade do couro cabeludo, claudicação mandibular, alterações visuais e frequentemente elevação marcante de VHS/PCR. Responde rapidamente a corticosteroides para prevenir perda visual. O perfil etário, os achados sistêmicos e os exames laboratoriais esperados não batem com a paciente jovem e obesa do enunciado, nem com o líquor normal descrito.

Resposta: Alternativa B